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Mesures à prendre pendant le travail pour réduire le nombre d’extractions instrumentales

Interventions during labor for reducing instrumental deliveries

Doi : 10.1016/S0368-2315(08)74756-2 

T. Schmitz a b  , E. Meunier a

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Résumé

Certaines mesures, reposant pour la plupart sur des études à haut niveau de preuve, sont associées à une réduction du nombre des extractions instrumentales et devraient donc être prises pendant le travail pour permettre un accouchement spontané. Le suivi de l’évolution du travail doit être consigné sur un partogramme (NP1) et un soutien continu doit être offert aux patientes pendant toute la durée du travail (NP1). La rupture artificielle des membranes précoce systématique augmente les anomalies du RCF (NP2) sans réduire le nombre d’extractions instrumentales (NP1). En cas de stagnation de la dilatation, sa correction par une perfusion d’ocytocine doit être précoce (NP2). À dilatation complète, la rotation manuelle d’une présentation de variété postérieure réduirait le nombre d’extractions instrumentales (NP3). Même en l’absence d’analgésie péridurale, la position assise, accroupie ou en décubitus latéral pendant la deuxième phase du travail n’est pas associée à une réduction du taux d’extractions instrumentales par rapport au décubitus dorsal (NP2). L’analgésie locorégionale modifie significativement le taux d’extractions instrumentales et donc la prise en charge de la patiente en salle de travail. En effet, avec emploi d’anesthésique local concentré, elle est significativement associée à une augmentation du nombre d’extractions instrumentales (NP1), en partie par augmentation de la fréquence des présentations de variété postérieure (NP2). Cependant, l’effet de l’analgésie locorégionale sur le nombre d’extractions instrumentales varie considérablement en fonction des agents et des concentrations utilisés. Cet effet est réduit lors de l’emploi d’une solution d’anesthésique local très dilué associé à un morphinique liposoluble (NP1). Enfin, chez les patientes nullipares sous analgésie péridurale, en l’absence de descente de la présentation jusqu’en partie basse ou d’indication médicale justifiant un accouchement imminent, les efforts expulsifs devraient être différés deux heures après le diagnostic de dilatation complète pour diminuer le nombre d’extractions instrumentales difficiles (NP1). L’expression utérine doit être prohibée car inefficace (NP2) et potentiellement dangereuse (NP4).

Summary

Several interventions have been demonstrated, with high evidence levels (EL), to be associated with reduced instrumental deliveries and should therefore be undertaken during labor for increasing spontaneous vaginal deliveries. Using a partogram (EL1) and continuous support during labor and childbirth (EL1) lead to fewer operative vaginal deliveries. Systematic early amniotomy increases the frequency of fetal heart rate abnormalities (EL2) without decreasing the incidence of instrumental deliveries (EL1) and should thus be avoided. Early oxytocin in dysfunctional labor (EL2) and manual rotation of posterior and transverse presentations (EL3) may reduce operative vaginal deliveries. Even without epidural analgesia, any upright or lateral positions compared to supine or lithotomy positions do not reduce instrumental deliveries (EL2). Epidural analgesia alters significantly instrumental delivery rates and therefore patient management in the labor ward. Indeed, when used with high concentration of local anesthetic, epidural analgesia is associated with increased operative vaginal deliveries (EL1), at least in part because of increased posterior presentations (EL2). However, the effect of epidural analgesia on instrumental delivery rates closely depends from the type of anesthetic and concentrations used. This effect is reduced when low concentrations of local anesthetic are used in combination with fat-soluble morphinated agent (EL1). Finally, for nulliparous women with continuous epidural analgesia, unless irresistible urge to push or medical indication to shorten second stage of labor, delayed pushing is associated with reduced difficult instrumental deliveries (EL1). Fundal pressure maneuvers should be prohibited because of their inefficiency (EL2) and dangerousness (EL4).


Mots clés : Extraction instrumentale, Direction active du travail, Rupture artificielle des membranes, Ocytocine, Analgésie péridurale

Keywords : Instrumental delivery, Active management of labor, Amniotomy, Oxytocin, Epidural analgesia



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Vol 37 - N° 8S1

P. S179-S187 - décembre 2008 Retour au numéro

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