Ce qui était connu

•	Il est recommandé de traiter par anticoagulant les patients chez lesquels il existe une forte suspicion de thrombose veineuse profonde dès la suspicion clinique et dans l’attente des résultats de l’écho-doppler
•	Il est difficile d’identifier ces patients, les scores de prédiction clinique existants n’étant pas facilement applicables à la médecine générale

Ce qu’apporte l’article

•	Un score de prédiction simple à utiliser a été construit dans le contexte de la médecine générale
•	Ce score permet d’identifier des patients à haut risque de thrombose chez lesquels un traitement est recommandé
•	Avant que son utilisation ne puisse être recommandée en pratique clinique, il devra être validé sur un collectif indépendant

La suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP) du membre inférieur est une situation peu fréquente en médecine générale. La TVP est une maladie qui peut être grave si elle n’est pas traitée, le thrombus pouvant migrer par le réseau veineux profond jusqu’aux artères pulmonaires (embolie pulmonaire). Depuis l’avènement des héparines de bas poids moléculaires (HBPM), les patients atteints de TVP sont de plus en plus souvent pris en charge de façon ambulatoire, les généralistes travaillant en étroite collaboration avec les médecins vasculaires libéraux pour le diagnostic et l’instauration du traitement anticoagulant, sans systématiquement hospitaliser leurs patients.

Du fait du risque embolique potentiel, la question se pose d’instaurer un traitement anticoagulant à dose curative dès la suspicion clinique au cabinet du généraliste et jusqu’à réalisation des examens diagnostiques chez le médecin vasculaire. Le risque d’embolie pulmonaire (EP) fatale encouru par un patient avec une TVP non traitée pendant 24heures n’est pas connu de façon précise. Il est estimé à 2,5 % au cours des 24 premières heures chez les patients avec une EP non traitée <sup>[1Hogg K.E., Brown M.D., Kline J.A. Estimating the pretest probability threshold to justify empiric administration of heparin prior to pulmonary vascular imaging for pulmonary embolism Thromb Res 2006 ;  118 : 547-553 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Avec un traitement, la mortalité par EP fatale est trois à cinq fois plus importante chez les patients avec une EP que chez les patients avec une TVP <sup>[2Douketis J.D., Kearon C., Bates S., Duku E.K., Ginsberg J.S. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism Jama 1998 ;  279 : 458-462 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 3Laporte S., Mismetti P., Decousus H., Uresandi F., Otero R., Lobo J.L., et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry Circulation 2008 ;  117 : 1711-1716 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En extrapolant ces résultats, le risque de mortalité par EP fatale au cours des premières 24heures chez un patient avec une TVP non traitée serait de l’ordre de 0,5 à 1 %. Traiter par HBPM les patients avec suspicion de TVP suppose que le généraliste dispose du traitement à son cabinet, et accepte l’idée d’injecter ce traitement sans disposer au préalable des examens de routine recommandés dans ce contexte (numération globulaire et plaquettaire, bilan de coagulation). Le risque de complications semble faible. Dans une étude italienne réalisée dans 128 cabinets de médecine générale, l’injection d’une dose thérapeutique d’HBPM pour suspicion de TVP ne s’était compliquée d’aucun accident hémorragique parmi plus de 500 patients traités : risque 0/530 (0 %, intervalle de confiance à 95 % 0,0 à 0,7 %) <sup>[4Imberti D., Ageno W., Dentali F. Giorgi Pierfranceschi M, Croci E, Garcia D. Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular-weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006 ;  4 : 1037-1041 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> . Les patients déjà sous anticoagulants, ayant un antécédent de diathèse hémorragique ou une contre-indication connue à l’héparine, ainsi que les femmes enceintes, étaient exclus de l’étude. Sous réserve de respecter ces critères, le risque hémorragique est donc probablement très faible. Une revue systématique des essais thérapeutiques sur les HBPM rapportait un risque d’accident hémorragique de 0,2 % par jour <sup>[5Hogg K.E., Brown M.D., Kline J.A. Estimating the pretest probability threshold to justify empiric administration of heparin prior to pulmonary vascular imaging for pulmonary embolism Thromb Res 2005 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Ainsi, vu les risques d’EP fatale chez les patients avec une TVP non traitée d’une part, et les risques hémorragiques potentiels après une injection d’HBPM d’autre part, la balance bénéfice-risque est très probablement en faveur du traitement empirique des patients suspects tant que la prévalence de TVP parmi ces patients est d’au moins 50 %, le bénéfice étant moins certain pour un groupe de patients ayant une prévalence plus faible. Le consensus international en la matière est que les patients ayant une forte probabilité clinique de TVP ou pour lesquels un délai (sans que ce délai ne soit précisé) est prévisible avant la réalisation des tests de confirmation, doivent recevoir un traitement anticoagulant (grade 1C) <sup>[6Kearon C., Kahn S.R., Agnelli G., Goldhaber S.Z., Raskob G.E., Comerota A.J. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008 ;  133 : 454S-545S

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Nous avons montré que, face à un patient suspect d’avoir une TVP des membres inférieurs, même si les généralistes semblaient reproduire les recommandations en instaurant plus souvent un traitement anticoagulant sans attendre la confirmation diagnostique en cas de forte probabilité ou de délai diagnostique trop long, ils avaient des difficultés dans le repérage des patients ayant réellement une thrombose veineuse profonde : dans cette étude en effet, la proportion de patients dont la suspicion de TVP était finalement confirmée n’était pas plus élevée chez ceux que le généraliste avait décidé de traiter avant réalisation de l’échographie que chez les patients non traités <sup>[7Le Gal G., Gagne P., Leroyer C. Prescribing attitude of general practitioners in front of patients with deep vein thrombosis suspicion J Thromb Haemost 2006 ;  4 : 1629-1631 [cross-ref]

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Cette difficulté diagnostique n’existe pas seulement pour les médecins généralistes ; elle a été observée dans plusieurs études réalisées en milieu hospitalier. Il existe déjà des outils d’aide diagnostique (modèles ou scores de prédiction clinique) pour tenter d’y pallier <sup>[8Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., Guy F., Mitchell M., Gray L., et al. Application of a diagnostic clinical model for the management of hospitalized patients with suspected deep-vein thrombosis Thromb Haemost 1999 ;  81 : 493-497

Cliquez ici pour aller à la section Références et 9Wells P.S., Hirsh J., Anderson D.R., Lensing A.W., Foster G., Kearon C., et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis Lancet 1995 ;  345 : 1326-1330 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, mais ils ne peuvent s’appliquer aux soins primaires, soit parce qu’ils ont été validés sur des patients hospitaliers et sont peu transposables en médecine ambulatoire <sup>[10Oudega R., Hoes A.W., Moons K.G.M. The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients Ann Intern Med 2005 ;  143 : 100-107

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, soit parce qu’ils comportent des paramètres biologiques impossibles à recueillir lors d’une première consultation en pratique de ville <sup>[11Oudega R., Moons K.G., Hoes A.W. Ruling out deep venous thrombosis in primary care. A simple diagnostic algorithm including D-dimer testing Thromb Haemost 2005 ;  94 : 200-205

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Dans ce contexte, l’objectif de notre travail était d’essayer de créer un nouveau score clinique, simple à utiliser, standardisé, ne comportant pas de paramètres biologiques, utilisant des données issues de l’examen clinique de routine réalisé en ambulatoire, et qui pourrait aider dans la décision de traiter ou non lors de la première consultation un patient suspect d’avoir une TVP.

	Méthodes

Nous avons constitué de façon prospective une cohorte de patients suspects de TVP vus en situation de soins primaires par des médecins généralistes. Les 3022 médecins généralistes exerçant une activité libérale en Bretagne et figurant dans l’annuaire téléphonique (pages jaunes) de France Télécom ont été contactés. Nous leur avons envoyé une lettre d’information sur l’étude, un questionnaire à remplir pour la prochaine suspicion de TVP qu’ils seraient amenés à voir, ainsi qu’une enveloppe de renvoi pré-timbrée. Sans réponse, ils ont reçu un deuxième courrier.

Tout patient vu en consultation pour une suspicion de thrombose veineuse profonde pouvait être inclus dans l’étude. Chaque médecin remplissait alors une feuille de recueil de données standardisée comprenant des renseignements administratifs sur le patient (sexe, date de naissance, date de consultation), des données de l’interrogatoire (antécédents, circonstances favorisantes, symptômes, traitements particuliers), de l’examen physique (signes généraux, signes cliniques), l’existence ou non d’un diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de TVP, et enfin le résultat de l’échographie-Doppler (écho-Doppler normal, TVP proximale, TVP distale, TV musculaire, TV superficielle, autre diagnostic). Les signes d’interrogatoire et d’examen ainsi que les différents facteurs favorisants proposés étaient issus des données de la littérature et de l’expérience personnelle des investigateurs. Le compte-rendu de l’échographie était récupéré auprès du médecin vasculaire à qui le patient était adressé.

Les patients étaient exclus s’ils avaient moins de 18 ans, prenaient déjà un traitement anticoagulant bien équilibré depuis plus de 5 jours, si leur suivi était impossible, ou en cas de suspicion d’embolie pulmonaire.

L’objet et la mise en œuvre de cette étude ont été validés par le comité d’éthique du Centre Hospitalier Universitaire de la Cavale Blanche à Brest. En l’absence de toute intervention, le recueil du consentement signé du patient n’était pas indispensable. Un formulaire d’information était remis aux patients participants.

	Analyse des résultats

L’ensemble des paramètres recueillis était analysé. Dans un premier temps, une analyse univariée a été conduite pour sélectionner les candidats prédicteurs : la fréquence de l’ensemble des données collectées était comparée chez les patients avec et sans thrombose confirmée par un test du chi-2 pour les variables qualitatives, par un test t de Student pour les variables continues. Les variables pour lesquelles la proportion de valeurs manquantes était supérieure à 2 % étaient exclues, car nous avons estimé que ceci pouvait traduire le fait que les généralistes ne voyait pas l’utilité d’une telle donnée ou que celle-ci n’était pas aisée à recueillir dans le cadre d’une consultation de médecine générale, et que ceci pouvait limiter l’acceptabilité du score par la suite.

L’ensemble des paramètres associés au diagnostic de thrombose veineuse profonde dans l’analyse univariée a été inclus dans un modèle de régression logistique multivariée. Le modèle final obtenu, les points pour le calcul du score ont été déterminés en fonction des coefficients de régression fournis par le modèle. Le score a ensuite été calculé pour l’ensemble des patients, et le choix du seuil de nombre de points s’est fait de façon à obtenir un groupe de forte probabilité clinique dont nous avions convenu qu’il devrait avoir une proportion de thromboses veineuses profondes confirmées de 50 % ou plus. La proportion de patients classés dans chaque groupe de probabilité clinique, et la proportion de TVP dans chacun de ces groupes était déterminée.

	Résultats

Le recrutement des patients s’est déroulé sur la période allant du 13/01/2006 au 31/12/2006. Au cours de cette période, 282 patients ont été inclus par les 194 médecins généralistes participants. Parmi eux, 6 ont été exclus a posteriori : 5 parce que l’échographie n’a pu être faite (principalement refus des patients), et un parce qu’il s’agissait d’une suspicion d’embolie pulmonaire. Deux cent soixante seize patients étaient donc disponibles pour l’analyse, inclus par 189 médecins différents.

L’âge moyen de l’échantillon était de 64 ans, et 41 % étaient des hommes. L’échographie s’est révélée normale pour 96 des 276 patients. Une thrombose veineuse profonde a été mise en évidence chez 103 patients (37 % des suspicions). Cette thrombose était proximale chez 66 patients (24 % des suspicions), et distale chez 37. Par ailleurs, une thrombose veineuse superficielle a été mise en évidence chez 20 patients (7 %), et une thrombose musculaire chez 30 patients (11 %). Enfin, un diagnostic autre que thrombotique a pu être fait chez 27 patients (10 %), principalement kystes poplités, hématomes ou déchirures musculaires.

L’analyse univariée des candidats prédicteurs est dans le Tableau I.

Le résultat du modèle final obtenu par analyse multivariée de l’ensemble des candidats prédicteurs associés au diagnostic de TVP dans l’analyse univariée est dans le Tableau II. Un nombre de points pour le score était ensuite attribué en fonction du coefficient de régression. Nous avions choisi d’attribuer un point à une valeur proche du coefficient de régression le plus petit obtenu dans le modèle, servant de plus petit commun dénominateur pour l’attribution d’un nombre de points aux différents items du modèle final.

Le score obtenu à partir de ce modèle comprend 6 items, et peut varier de -3 à +8.

Quatre sont des facteurs de risque de maladie veineuse thromboembolique :

Le score a ensuite été calculé pour chacun des patients de l’étude. La proportion de TVP confirmées en fonction du nombre de points obtenus est dans le Tableau III. Pour répondre à notre objectif d’obtenir un groupe de forte probabilité clinique ayant un risque de TVP d’au moins 50 %, la valeur seuil pour le score a été fixé à 2.

Deux possibilités de classification, en 2 ou en 3 catégories de probabilité clinique, sont dans le Tableau IV. Pour répondre à notre objectif d’identifier un groupe de patients ayant une probabilité clinique forte de TVP et chez lesquels les consensus internationaux recommandent la prescription d’un traitement anticoagulant d’emblée, c’est le score en deux classes que nous retenons. Le score final et le risque de TVP en fonction du groupe de probabilité clinique sont dans le Tableau V.

	Discussion

Nous avons construit un score de prédiction clinique simple, reposant sur des données aisément collectées en médecine générale ambulatoire, et permettant d’identifier parmi les patients suspects de TVP ceux ayant un risque de TVP supérieur à 50 %. Il est recommandé de les traiter dès la première consultation, avant confirmation diagnostique, afin de leur éviter les complications potentielles de la maladie thromboembolique (extension, migration du thrombus), tout en limitant la proportion de patients chez lesquels ce traitement doit être prescrit.

Dans cette étude, notre démarche était de raisonner le plus possible dans le cadre de la “vraie vie” d’un médecin généraliste, avec toutes les difficultés que cela comprend. Les patients inclus étaient tous des patients vus au cabinet de leur médecin généraliste, adressés au médecin vasculaire du choix de ceui-ci. Nous ne sommes jamais intervenus auprès des médecins pour modifier leur stratégie diagnostique ou thérapeutique. Il fallait construire un score de prédiction clinique qui soit rapide à utiliser, n’allongeant pas le temps d’une consultation, c’est à dire n’associant qu’un faible nombre de paramètres, faciles à recueillir d’emblée. C’est en tenant compte de cette approche que nous avons par exemple supprimé l’inclusion dans notre score de paramètres biologiques, notamment les D-Dimères, même si des travaux sont en cours pour développer ce test sur des appareils de mesure sur prélèvement capillaire au bout du doigt.

Nous avons développé un score de 6 items, 4 facteurs de risque, 1 paramètre clinique, et 1 paramètre dépendant de l’expérience de chaque médecin, la présence d’un diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de TVP. La proportion de TVP confirmées était de 26 % chez les 70 % de patients classés comme ayant une probabilité non forte, contre 63 % chez les 30 % ayant une probabilité clinique forte. La classification en 3 catégories pourrait être utile en vue de l’intégration de la probabilité clinique au sein de stratégies diagnostiques à venir. Nous l’avons également présentée pour ceux qui estimeraient toujours trop élevée la proportion de 26 % de TVP chez les patients classés comme ayant une probabilité clinique non forte. Toutefois, traiter tous les patients sauf ceux ayant une probabilité clinique faible reviendrait à traiter 80 % des suspicions, limitant l’intérêt de notre approche. La faible proportion de TVP dans le groupe de patients ayant une probabilité clinique faible (1,8 %) ne doit pas remettre en cause la réalisation systématique d’un écho-Doppler pour toute suspicion qui reste la règle. Même combinées au sein d’un score de prédiction clinique, les données issues de l’interrogatoire et de l’examen clinique ne sont jamais suffisamment discriminantes pour exclure ou affirmer le diagnostic sans examen complémentaire.

Une première limite à cette étude est la validation du score qui reste à réaliser : il a en effet fait l’objet d’une validation interne, par une procédure statistique de validation croisée. Toutefois, avant que son utilisation ne puisse être recommandée en pratique de routine, il reste à le valider de façon prospective sur une autre population que celle étudiée pour sa construction. En effet, les performances de tels score sont toujours meilleures dans les collectifs de dérivation, car le score est comme un costume “taillé sur mesure” pour les données de l’étude. La reproductibilité inter-observateur du recueil des données du score devra également être vérifiée. La dernière étape de validation consisterait à vérifier la sécurité d’une stratégie thérapeutique basée sur ce score, étude dont la mise en place risque d’être plus difficile. Une deuxième limite est le faible nombre de médecins répondeurs : sur presque 3 000 médecins généralistes installés dans la région Bretagne, tous sollicités à 2 reprises, seulement 194 ont inclus au moins un patient. Plusieurs facteurs peuvent être avancés pour expliquer ce faible recrutement. Tout d’abord, ce n’est pas une situation fréquente en pratique de ville. Dans une étude antérieure sur le même sujet, chaque médecin avait inclus en moyenne 0,8 suspicion par mois <sup>[11Oudega R., Moons K.G., Hoes A.W. Ruling out deep venous thrombosis in primary care. A simple diagnostic algorithm including D-dimer testing Thromb Haemost 2005 ;  94 : 200-205

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Par ailleurs, l’étude étant réalisée de manière prospective, la contrainte était réelle pour le médecin généraliste. Après réception des documents de l’étude, le médecin devait attendre une prochaine suspicion pour pouvoir inclure un patient, avec le risque d’égarer entre temps ces documents. Il devait récupérer pour le joindre au cahier d’observation le résultat de l’échographie. Inclure un patient demandait donc de prendre un peu de temps en plus des consultations habituelles, vu le nombre de paramètres recueillis, chez des médecins ayant déjà une lourde charge de travail hebdomadaire. Un dernier point mérite d’être souligné : la proportion de TVP confirmées parait élevée dans cette étude (37 %), et il est possible que les médecins aient envoyé de façon préférentielle des observations avec thrombose confirmée. Ceci dit, la proportion de thromboses veineuses profondes proximales était de 24 %, proche de celles observées dans les études antérieures publiées dans la littérature <sup>[12Elias A., Mallard L., Elias M., Alquier C., Guidolin F., Gauthier B., et al. A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patients with a clinically suspected first episode of deep venous thrombosis of the lower limbs Thromb Haemost 2003 ;  89 : 221-227 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> Il faut également remarquer que notre score ne prédit que les thromboses veineuses profondes et non les thromboses musculaires et superficielles. Nous nous sommes volontairement restreints aux thromboses veineuses profondes dans la mesure où le risque embolique et les recommandations de traitement concernent avant tout cette localisation. Dans l’attente des résultats d’un essai thérapeutique à venir sur le traitement des thromboses veineuses profondes distales, nous avons préféré inclure ces dernières parmi les thromboses prédites par le score, un large consensus professionnel existant en France sur la nécessité de traiter ces thromboses en l’absence de données complémentaires.

En résumé, le diagnostic clinique de TVP du membre inférieur est difficile. Depuis l’avènement des HBPM, cette pathologie a tendance à être de plus en plus prise en charge en ambulatoire. Les recommandations internationales sont de traiter par anticoagulant dans l’attente des examens diagnostiques uniquement les patients avec une probabilité clinique forte ou chez qui ces examens sont retardés. S’il existe une contre-indication au traitement anticoagulant chez ces patients, les examens diagnostiques doivent être réalisés au plus tôt, si besoin en milieu hospitalier. Nous avons construit un outil diagnostique propre à la médecine générale, élaboré par et pour les médecins généralistes à partir des données de leurs patients. Ce score de prédiction est simple, utilisable lors de la première consultation, et permet d’instaurer ou non un traitement anticoagulant avant confirmation diagnostique en accord avec les recommandations internationales. Il ne doit en aucun cas se substituer à la réalisation d’un écho-doppler pour le diagnostic. Il reste en outre à être validé sur un collectif de patients différent avant qu’il ne puisse être intégré à la pratique quotidienne ou s’intégrer dans de nouvelles stratégies diagnostiques en médecine générale.

Encadré 1

Liste des médecins participants

Mesdames et Messieurs les Docteurs Ballan (Brest), Beuneux (Vern sur Seiche), Blanchetau (Frehel), Allain (Ploermel), Allanot (Lanvenegen), Anet (Bain De Bretagne), Auffret (Camaret Sur Mer), Auffret (Pleyben), Barbe (Peillac), Baron (Guipry-Messac), Barrois (Cancale), Basse (Brest), Becam (Brest), Beretti (Lanester), Besnard (Rennes), Bichat (Combrit), Billant (Brest), Billant (Daoulas), Bleuzen (Scaer), Blouin (Dinard), Boccou (Plogoff), Boulanger (Montreuil Le Gast), Bourel (Pace), Bourges (Hede), Bourhis (Auray), Brault (Lannilis), Bremond (Cintre), Briend (St Jouan Des Guerets), Burguin (Vannes), Burlot (Crehen), Camberlein (Lehon), Camus (Hennebont), Canevet (Edern), Carre (Quevert), Caudrelier Sos Medecin (Lorient), Cerques (Ploermel), Chatelier (Plomodiern), Coent (Carhaix-Plouguer), Coignard (Pleine-Fougere), Cojan (Lannion), Colemard (Brest), Colinas (Saint Thonan), Colson (Caro), Coquard (LeConquet), Coquil (Chateauneuf Du Faou), Corbel (Melrand), Coroller (Quimper), Cossic (Baden), Cotten (PontL’abbe), Couturier (Combourg), Crec’hriou (Lorient), Cuinet (Ploufragan), Cusset (Morgat), Daniel (Briec De L’odet), Danilo (Elven), Danion (SainteHelene), De Beaumais (Paimpol), De Givre (Sixt Sur Aff), De Soras (Lorient), Deby (Lezardrieux), Delain (Etables-Sur-Mer), Demeure (Lorient), Desilles (Bazouges Laperouse), Desprairies (La Boussac), Dole (Ploufragan), Droff (Gouesnou), Drouet (Plogastel Saint Germain), Duchene (St Pierre De Plesguen), Duchesnay (La Meziere), Duval (Dinard), Eleouet (Lanmeur), Esnault (Crozon), Evano (Pont De Buis), Fasquel (Trebeurden), Fauvet (Dinan), Ferrando-Tesse (Retiers), Floch (St Pol De Leon), Fond-Rolland (Carentoir), Froc (St Meloir Sur Ondes), Gargadennec (Quimper), Garnier (Penvenan), Gaulier (Fougeres), Gendrot (Ouessant), Gezegou (Camaret Sur Mer), Gipoulou (Montfort Sur Meu), Gobert (Le Folgoet-Lesneven), Goupil (Quimper), Gourmelen-Walter (Pont Aven), Gueguen-Mevel (Guemene Sur Scorff), Guerber (Ambon), Guerin (Ploudalmezeau), Guerin (Brest),Guiomar (Plouasne), Guivarch (Plougasnou), Guyader (Rennes),Guyomar (Pluguffan), Hache (Concarneau), Halais (Balaze), Hamon (Saint Yvi), Hauvespre (Guegon), Helaouet-Ferreira (Quimper),Henry (Le Faou), Couepel (MonfortSurMeu), Heyman (Rennes), Jolivet (Quimper), Kerebel (LeConquet), Kerneis (Plouigneau), Keroullas (Plonevez Porzay), Keruzore (Quimper), Kuhn (Brest), Kurta (BainDeBretagne), Labous (Rosporden), Lafont (Rennes), Lagadec (Plelo), Landel (La Roche Bernard), Le Bonnec (Louargat), Le Bras (Nevez), Le Bras (Plomeur), Le Breton (St Pol De Leon), Le Dourner (Gourin), Le Floch (St Meen Le Grand), Le Gal (Gestel), LeGuen-Naas (Baud), Le Guennou (Melgven), Le Masson (Aubon), Le Moing (Saint Brieuc), Le Naour (Bannalec), Le Reste (Lanmeur), LeTourneur (Rennes), Le Ven (Plouguerneau), Lehot-Benet (St Georges De Ribit), Leroy (Landrevarzec), Letourneur (Rennes),Lhuissier (Rennes), Ligneul (Medreac), Lockert (Plouray), Marion (Lanmeur), Masse (Mohon), Merot (Pluduno), Meur (Landerneau), Moal (Brest), Morillon (Montour), Mottay (Tremblay), Mouline-Lozac’h (Lorient), Nabbe (Plouneour-Trez), Noormamode (Chantepie), Ollivier (Lesneven), Paris (Lorient), Parisot-Kille (Bohars), Peden (Plabennec), Penfornis (Bignan), Perennes (Carhaix Plouguer), Petremant (Rennes), Pinard (Bodilis), Pochon (Montauban De Bretagne), Queffelec, (Plouneventer), Quere (Plancoet), Raoul (Carhaix), Raynaud (Meneac), Reitzer (Etables Sur Mer), Renard (Rennes), Rimasson (St Erblon), Riou (Guingamp), Rivoal (Plabennec), Robin (Bubry), Robin (Radenac), Rochez (Ploulech), Rohan (LeFaou), Rousseau (St Etienne En Cogles), Sable (Dinan), Samzun (Lorient), Schollhammer (Vannes), Selles (Tregueux), Simon (La Foret-Fouesnant), Simon (Saint Renan), Squiban (Quimper), Stouvenot Gérard (Quimper), Tanguy (Ruffiac), Taton (St Helene), Theodet (Briec), Thual (Brehan), Tilly (Belle Isle EnTerre), Tocquer (Auray), Tourmen (Douarnenez), Trebern (La Foret Fouesnant), Vaena (Plogonnec), Vannier (Loperhet), Verniolle (Plogonnec), Vicariot (Landivisiau), Vinatier (Questembert), Wavelet (Begard), Wedeux (Pluguffan), Yaouanc (Carhaix Plouguer), Yvon (Vezin-Le-Coquet).

	Financement

Cette étude a été financée par le Groupe d’Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale (GETBO).

	Conflits d’intérêts

aucun

Les auteurs remercient l’ensemble des médecins ayant participé à l’étude (Encadré 1). Ils remercient pour leur aide le Pr Philippe Bail, du Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Brest, le Dr Pascal Gaudin-Piel de MG-FORM, le Dr François L’Henaff du Collège des Hautes Etudes de Médecine Générale.

Les auteurs remercient également pour leur aide technique en premier lieu Ghislaine Kermagoret pour son soutien de tous les instants, mais également Mona Renault, Nathalie Trividic, Nadine Audrezet, Reine-Marie Eusen, Laure Leost-Joncour, Florence Dagrada.

Enfin, ils remercient les Prs Christophe Leroyer (EA3878) et Emmanuel Oger (Centre d’Investigation Clinique INSERM CIC-0502) pour leurs conseils scientifiques et méthodologiques, et le CIC pour son soutien logistique à cette étude.