Etude de la fonction myocardique regionale

Objectifs

Connaître la physiologie de la fonction contractile du myocarde.

Connaître la physiopathologie des dysfonctions contractiles du myocarde.

Points clés

L’évaluation de la fonction myocardique régionale est essentielle car elle permet : le diagnostic d’ischémie et de viabilité au repos ou lors d’épreuves de stress, le diagnostic précoce d’atteinte modérée de la fonction systolique, la quantification temporelle de la contraction.

Résumé

L’évaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche est cruciale dans la prise en charge des patients atteints de cardiomyopathies. Outre la fraction d’éjection qui constitue un paramètre pronostique majeur, l’évaluation de la fonction myocardique segmentaire est essentielle car elle permet : - le diagnostic d’ischémie et de viabilité au repos ou lors d’épreuves de stress - le diagnostic précoce d’atteinte modérée de la fonction systolique - la quantification temporelle de la contraction Les développements technologiques ultrasonores ont permis d’accéder à une quantification précise et reproductible de la déformation myocardique, se substituant ainsi à l’appréciation de la cinétique segmentaire semi-qualitative (score de contractilité visuel) et donc subjective. Le mode Doppler tissulaire myocardique implémenté sur la plupart des plates-formes échographiques permet à partir d’une cartographie des vélocités en mode bidimensionnel le calcul des paramètres de déformation myocardique à partir des profils de vélocité myocardique. On peut ainsi mesurer la vitesse de déformation (ou strain rate) ainsi que la déformation (ou strain). L’avantage théorique du strain rate et du strain sur les vitesses myocardiques est qu’il permet d’analyser la fonction myocardique régionale en s’affranchissant de l’influence des segments adjacents et d’être moins dépendant des conditions de charges. Le strain rate systolique est ainsi considéré comme un indice de contractilité régionale intéressant, bien qu’imparfait. Cependant, cette modalité souffre de plusieurs écueils qui ont contribué à l’utilisation limitée en pratique clinique de ces indices de fonction régionale. Tout d’abord, le mode Doppler nécessite l’alignement rigoureux du mouvement étudié au faisceau ultrasonore et ne permet pas l’analyse simultanée des mouvements complexes du myocarde qui combinent raccourcissement longitudinal, épaississement radial et circonférentiel et torsion. De plus, le recours à des logiciels externes à l’échographe alourdit la procédure par le passage obligatoire d’une station de travail. Enfin, le signal issu de l’analyse Doppler est souvent bruité rendant l’analyse peu fiable dans les situations où la fonction systolique globale est très altérée. Le futur de l’analyse de la fonction myocardique régionale repose sur des indices de déformation s’affranchissant des limites inhérentes au mode Doppler grâce à la quantification du déplacement des échos denses (« speckles ») intramyocardiques analysée à partir d’une imagerie en niveaux de gris et permettant ainsi la quantification simultanée des composantes longitudinale ou radiale et circonférentielle de la contraction myocardique segmentaire, indépendamment de l’angle d’insonification. De plus, cette mesure s’avère facilitée par des logiciels (AFI, VVI) autorisant la mesure rapide et automatisée des paramètres de déformation sur l’échographe, ce qui devrait permettre la pratique plus routinière de ces mesures. Les valeurs de strain longitudinal et de radial attendues chez un sujet normal sont respectivement de – 19 ± 4 % et de 35 ± 5 %. De plus, la moyenne des valeurs de strain fournit un nouvel indice le strain global qui est un nouvel indice de fonction systolique global bien corrélé à la fraction d’éjection et qui semble prometteur dans l’évaluation du remodelage ventriculaire gauche compliquant de nombreuses cardiomyopathies. La meilleure illustration de l’utilisation de l’imagerie de déformation myocardique est l’évaluation des cardiomyopathies ischémiques où la représentation en oeil de bœuf du ventricule gauche permet la quantification de l’extension de la taille de nécrose et la prédiction de la viabilité selon la sévérité de la dysfonction myocardique régionale. Il s’agit d’un sujet en pleine évolution où la contribution de nombreuses équipes montre la corrélation entre IRM et imagerie de déformation dans la quantification de la taille de l’infarctus du myocarde. Les applications cliniques potentielles sont nombreuses et comportent le dépistage précoce des cardiomyopathies, l’évaluation de l’asynchronisme mécanique intra-ventriculaire gauche, l’évaluation de la fonction ventriculaire droite.