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Chirurgie de l'hypertension portale. Opération de Warren - 01/01/96

[40-820]
Corinne Vons : Chirurgien des Hôpitaux
Dominique Franco : Chirurgien des Hôpitaux, professeur des Universités
Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141  Clamart cedex France
Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Résumé

L'intervention de Warren [5] ou dérivation splénorénale sélective distale a pour but de réaliser une décompression des varices oesophagiennes en maintenant un flux veineux portal vers le foie et une pression veineuse sinusoïdale élevée afin de diminuer les risques d'encéphalopathie portocave et d'insuffisance hépatique observés après les dérivations portales totales. Dans la technique originale de Warren, après l'anastomose splénorénale distale, une déconnexion entre les territoires mésentéricoportal et gastrosplénique est effectuée, visant à séparer le flux veineux gastrosplénique drainant le sang des varices oesophagiennes vers la veine rénale gauche et le flux mésentéricoportal irriguant le foie. Malgré cette déconnexion, la perfusion veineuse portohépatique, bien conservée pendant la période postopératoire précoce, diminue progressivement en raison du développement d'une circulation collatérale extensive à travers le pancréas (siphon pancréatique de Warren) et les affluents de la rate. La technique originale de Warren a donc été modifiée afin d'y inclure une déconnexion splénopancréatique complète, c'est-à-dire la section de toutes les collatérales pancréatiques de la veine splénique, ce qui réduirait la déperdition de flux veineux portal à travers ces collatérales [3].

L'anastomose splénorénale distale est techniquement plus difficile que l'anastomose portocave et l'anastomose mésentéricocave. Les difficultés proviennent essentiellement de la dissection de la veine splénique. Elles peuvent aussi provenir du trajet anormal de la veine rénale gauche.

La perméabilité et la taille de la veine splénique doivent être évaluées avant l'intervention par une artériographie sélective coeliaque ou splénique. Le trajet de la veine rénale peut être apprécié par un échodoppler veineux et la réalisation d'une artériographie sélective rénale gauche n'est pas nécessaire. La principale anomalie de la veine rénale à rechercher est son trajet rétroaortique.

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