L’accouchement par voie basse des grossesses gémellaires est-il encore une option raisonnable ? Analyse des données de la littérature

Le but de cette revue a été d’analyser la nature des données et des pratiques rapportées dans la littérature afin de déterminer si l’accouchement par voie basse après 34 semaines d’aménorrhée (SA) des patientes porteuses d’une grossesse gémellaire avec un premier jumeau en présentation céphalique reste encore une option raisonnable. En comparaison avec la césarienne, les études rétrospectives anglo-saxonnes en population ont mis en évidence une augmentation de la mortalité et de la morbidité néonatale pour le deuxième jumeau associée à l’accouchement par voie basse, qui a fait conclure certains auteurs à un caractère protecteur de la césarienne programmée. Ces résultats n’ont pas été confirmés par les études rétrospectives hospitalières, dans lesquelles les patientes éligibles pour la voie basse avaient été strictement sélectionnées et l’accouchement du second jumeau pratiqué selon une attitude active, comprenant la version par manœuvre interne d’une présentation céphalique mobile et la grande extraction de siège systématique pour les présentations non céphaliques. Compte tenu de la mauvaise validité externe des études en population et des résultats rassurant des études rétrospectives hospitalières, la tentative de voie basse après 34SA lorsque le premier jumeau est en présentation céphalique, nous apparaît encore comme une option raisonnable chez les patientes à bas risque. L’essai randomisé nous apparaissant ici, plus encore que dans la problématique de l’accouchement du siège, comme une méthode inappropriée à l’évaluation des risques associés à la voie d’accouchement, des progrès sont à attendre de la réalisation d’une étude prospective observationnelle de grande échelle pour la détermination de ces risques.

The aim of this review was to analyze the nature of the data and practices reported in the literature in order to determine if vaginal delivery of twin gestations with a first twin in cephalic presentation after 34 weeks still remains an option. Compared to cesarean, large retrospective population-based studies demonstrated increased neonatal morbidity and mortality of the second twin associated with vaginal delivery. Some then suggested systematic planned cesarean could protect second twins from increased neonatal mortality and morbidity. These results have not been confirmed in hospital retrospective studies in which candidates for vaginal delivery were carefully selected, and second twin delivery actively managed, with internal version when the fetal head is above a 0 station in case of cephalic presentation and with systematic immediate total breech extraction in case of non cephalic presentation. Taking into account the poor external validity of the population-based studies, and the reassuring results of the hospital retrospective studies, attempted vaginal delivery after 34 weeks, when the first twin is in cephalic presentation, still appears as a safe option in low risk populations. Progress in the assessment of the risks associated with the mode of delivery could result from a large nationwide observational prospective study, a randomized trial being, even more than in the breech delivery issue, an inappropriate method for evaluating these risks.