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Élaboration de recommandations pour le suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale sévère

Doi : 10.1016/j.encep.2008.10.014 

D. Saravane a  , B. Feve b, Y. Frances c, E. Corruble d, C. Lancon e, P. Chanson f, P. Maison g, J.-L. Terra h, J.-M. Azorin e

avec le soutien institutionnel du laboratoire Lilly

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Résumé

Les patients atteints de pathologie mentale sévère telle que la schizophrénie et les troubles bipolaires ont un risque accru de morbidité et de mortalité par rapport à la population générale, avec une réduction de l’espérance de vie de 15 à 30 ans, en rapport avant tout avec des événements cardiovasculaires précoces (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral…). Existe en fait chez ces patients une fréquence plus importante des facteurs de risque cardiovasculaire classiques tels que surpoids et obésité, diabète, hypertension artérielle et tabagisme. Le traitement par les médicaments antipsychotiques, incluant les antipsychotiques de seconde génération s’associe également à la survenue d’effets secondaires métaboliques. Dans ce contexte, il est apparu fondamental à un groupe d’experts français psychiatres et somaticiens de proposer des recommandations visant à dépister et évaluer les patients à risque métabolique et cardiovasculaire, afin d’en assurer le suivi de façon optimale et de réduire au maximum les complications. Dans une première partie du document sont donc abordés les principaux éléments qui justifient cette prise en charge spécifique. Il convient d’emblée de souligner que la mortalité et les comorbidités des patients atteints de pathologie mentale sévère sont surtout le fait d’affections cardiovasculaires, avec au premier rang les accidents ischémiques coronariens ou vasculaires cérébraux. Ces événements cardiovasculaires sont fortement associés à des facteurs non modifiables tels que l’âge, le sexe, les antécédents personnels ou familiaux, mais aussi à des facteurs modifiables absolument fondamentaux tels que le surpoids ou l’obésité, la dyslipidémie, le diabète, l’hypertension artérielle et le tabagisme. Bien que ces facteurs de risque classiques existent dans la population générale, des données épidémiologiques suggèrent que les patients souffrant de pathologie mentale sévère présentent une prévalence accrue de ces facteurs de risque. Les raisons du risque métabolique et cardiovasculaire plus prononcé dans cette population spécifique sont également associées à la pauvreté, à un accès limité aux soins médicaux, mais également à l’utilisation de médications psychotropes. Dans plusieurs pays étrangers, cela a d’ores et déjà conduit à l’élaboration de recommandations pour assurer le suivi régulier, métabolique et cardiovasculaire, des patients recevant des médicaments antipsychotiques. Dans la seconde partie de ce document, le groupe d’experts français propose donc pour les praticiens psychiatres un certain nombre de recommandations pour l’initiation et au cours du suivi d’un traitement par les substances antipsychotiques. Le premier objectif est l’identification de facteurs de risque, modifiables et non modifiables, qui prédisposent à la survenue de complications métaboliques et cardiovasculaires. L’accent se porte ensuite sur les éléments de la visite initiale, précédant la mise en route du traitement : histoire médicale personnelle et familiale, mesure du poids et de la taille, permettant la mesure de l’indice de masse corporelle (IMC, exprimé en kg/m2, en divisant le poids par le carré de la taille). L’adiposité viscérale est estimée par le tour de taille et la pression artérielle est mesurée. Le bilan biologique comporte la réalisation d’une glycémie et d’un bilan lipidique à jeun. Un électrocardiogramme est réalisé, dans la mesure où l’emploi de plusieurs antipsychotiques est associé à l’allongement de l’intervalle QT (mesure du QT corrigé ou QTc), un facteur prédictif de la survenue d’une arythmie. À la suite de cette évaluation initiale, les patients recevant un traitement antipsychotique seront suivis selon l’échéancier proposé, à la fois sur le plan somatique par mesure du poids, du tour de taille et de la pression artérielle et sur le plan biologique par évaluation régulière du profil glycémique et lipidique. Outre ce suivi régulier, il conviendra de s’assurer que le patient pourra bénéficier d’un accès facilité aux soins. Dans une logique de prévention de la survenue des effets secondaires associés à la prise des médicaments antipsychotiques, il est également essentiel de fournir au patient et à son entourage l’information sur le risque métabolique et cardiovasculaire. Le rapport coût–efficacité de l’emploi de ces recommandations est également un aspect important à considérer : les coûts des examens biologiques et des équipements requis pour l’évaluation et le suivi des patients sont modestes. Se pose également le problème du lien entre la prescription de médications antipsychotiques et la responsabilité engagée pour suivre les effets secondaires potentiels métaboliques et cardiovasculaires induits par ces molécules. Dans tous les cas, la survenue des complications métaboliques impose la mise en route de traitements spécifiques. Dans ce contexte des pathologies mentales sévères, une action coordonnée entre psychiatres, généralistes, endocrinologues, cardiologues, infirmières, diététiciennes et l’entourage du patient est de façon certaine un élément essentiel d’une prise en charge satisfaisante.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Introduction

Having a mental illness has been and remains even now, a strong barrier to effective medical care. Most mental illness, such as schizophrenia, bipolar disorder, and depression are associated with undue medical morbidity and mortality. It represents a major health problem, with a 15 to 30 year shorter lifetime compared with the general population.

Methods

Based these facts, a workshop was convened by a panel of specialists: psychiatrists, endocrinologists, cardiologists, internists, and pharmacologists from some French hospitals to review the information relating to the comorbidity and mortality among the patients with severe mental illness, the risks with antipsychotic treatment for the development of metabolic disorders and finally cardiovascular disease. The French experts strongly agreed on these points: that the patients with severe mental illness have a higher rate of preventable risk factors such as smoking, addiction, poor diet, lack of exercise; the recognition and management of morbidity are made more difficult by barriers related to patients, the illness, the attitudes of medical practitioners, and the structure of healthcare delivery services; and improved detection and treatment of comorbidity medical illness in people with severe mental illness will have significant benefits for their psychosocial functioning and overall quality of life.

Guidelines for initiating antipsychotic therapy

Based on these elements, the French experts propose guidelines for practising psychiatrists when initiating and maintaining therapy with antipsychotic compounds. The aim of the guidelines is practical and concerns the detection of medical illness at the first episode of mental illness, management of comorbidity with other specialists, family practitioner and follow-up with some key points. The guidelines are divided into two major parts. The first part provides: a review of mortality and comorbidity of patients with severe mental illness: the increased morbidity and mortality are primarily due to premature cardiovascular disease (myocardial infarction, stroke…).The cardiovascular events are strongly linked to non modifiable risk factors such as age, gender, personal and/or family history, but also to crucial modifiable risk factors, such as overweight and obesity, dyslipidemia, diabetes, hypertension and smoking. Although these classical risk factors exist in the general population, epidemiological studies suggest that patients with severe mental illness have an increased prevalence of these risk factors. The causes of increased metabolic and cardiovascular risk in this population are strongly related to poverty and limited access to medical care, but also to the use of psychotropic medication. A review of major published consensus guidelines for metabolic monitoring of patients treated with antipsychotic medication that have recommended stringent monitoring of metabolic status and cardiovascular risk factors in psychiatric patients receiving antipsychotic drugs. There have been six attempts, all published between 2004 and 2005: Mount Sinai, Australia, ADA-APA, Belgium, United Kingdom, Canada. Each guideline had specific, somewhat discordant, recommendations about which patients and drugs should be monitored. However, there was agreement on the importance of baseline monitoring and follow-up for the first three to four months of treatment, with subsequent ongoing reevaluation. There was agreement on the utility of the following tests and measures: weight and height, waist circumference, blood pressure, fasting plasma glucose, fasting lipid profile. In the second part, the French experts propose guidelines for practising psychiatrists when initiating and maintaining therapy with antipsychotic drugs: the first goal is identification of risk factors for development of metabolic and cardiovascular disorders: non modifiable risk factors: these include: increasing age, gender (increased rates of obesity, diabetes and metabolic syndrome are observed in female patients treated with antipsychotic drugs), personal and family history of obesity, diabetes, heart disease, ethnicity as we know that there are increased rates of diabetes, metabolic syndrome and coronary heart disease in patients of non European ethnicity, especially among South Asian, Hispanic, and Native American people. Modifiable risk factors: these include: obesity, visceral obesity, smoking, physical inactivity, and bad diet habits. Then the expert’s panel focussed on all the components of the initial visit such as: family and medical history; baseline weight and BMI should be measured for all patients. Body mass index can be calculated by dividing weight (in kilograms) by height (in meters) squared; visceral obesity measured by waist circumference; blood pressure; fasting plasma glucose; fasting lipid profiles. These are the basic measures and laboratory examinations to do when initiating an antipsychotic treatment. ECG: several of the antipsychotic medications, typical and atypical, have been shown to prolong the QTc interval on the ECG. Prolongation of the QTc interval is of potential concern since the patient may be at risk for wave burst arrhythmia, a potentially serious ventricular arrhythmia. A QTc interval greater than 500 ms places the patient at a significantly increased risk for serious arrhythmia. QTc prolongation has been reported with varying incidence and degrees of severity. The atypical antipsychotics can also cause other cardiovascular adverse effects with, for example, orthostatic hypotension. Risk factors for cardiovascular adverse effects with antipsychotics include: known cardiovascular disease, electrolyte disorders, such as hypokaliemia, hypomagnesaemia, genetic characteristics, increasing age, female gender, autonomic dysfunction, high doses of antipsychotics, the use of interacting drugs, and psychiatric illness itself. In any patient with pre-existing cardiac disease, a pre-treatment ECG with routine follow-up is recommended.

Concluding remarks

Patients on antipsychotic drugs should undergo regular testing of blood sugar, lipid profile, as well as body weight, waist circumference and blood pressure, with recommended time intervals between measures. Clinicians should track the effects of treatment on physical and biological parameters, and should facilitate access to appropriate medical care. In order to prevent or limit possible side effects, information must be given to the patient and his family on the cardiovascular and metabolic risks. The cost-effectiveness of implementing these recommendations is considerable: the costs of laboratory tests and additional equipment costs (such as scales, tape measures, and blood pressure devices) are modest. The issue of responsibility for monitoring for metabolic abnormalities is much debated. However, with the prescription of antipsychotic drugs comes the responsibility for monitoring potential drug-induced metabolic abnormalities. The onset of metabolic disorders will imply specific treatments. A coordinated action of psychiatrists, general practitioners, endocrinologists, cardiologists, nurses, dieticians, and of the family is certainly a key determinant to ensure the optimal care of these patients.

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Mots clés : Recommandations pratiques, Surveillance, Antipsychotiques, Maladie mentale sévère, Complications cardiovasculaires et métaboliques

Keywords : Pratical guidelines, Follow-up, Antipsychotic drugs, Severe mental illness, Metabolic and cardiovascular involvements


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Vol 35 - N° 4

P. 330-339 - septembre 2009 Retour au numéro
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