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Grossesse au cours des maladies rénales chroniques

[18-067-H-10]
Paul Jungers : Professeur des Universités, praticien hospitalier
Dominique Chauveau : Praticien hospitalier
Service de néphrologie, hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris  France

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Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Néphrologie

Résumé

Chez une femme atteinte de néphropathie, la grossesse est une situation à risque et doit faire l'objet d'une collaboration étroite entre la patiente, le néphrologue et l'obstétricien. Cette concertation doit débuter avant la grossesse, au moment du projet de conception. Les risques encourus par le foetus ou par la mère pendant la grossesse sont bien établis. Pour le foetus, l'intensité d'un syndrome néphrotique, l'existence d'une hypertension artérielle dans la première moitié de la grossesse et surtout la sévérité de l'insuffisance rénale avant la conception sont prédictives des risques de mort foetale in utero, d'hypotrophie foetale ou de prématurité : le pronostic foetal est bon si la pression artérielle est normale ou parfaitement contrôlée par une monothérapie, si l'albuminémie est supérieure à 35 g/L et si la créatininémie est inférieure à 160 μmol/L ; le risque est élevé si l'hypertension artérielle résiste à une bithérapie, si l'albuminémie est inférieure à 25 g/L ou si la créatininémie excède 220 μmol/L. L'évolutivité de la maladie rénale maternelle à long terme n'est pas influencée par la grossesse lorsque la créatininémie est inférieure à 135 μmol/L ; à l'inverse, lorsque la créatininémie est supérieure à 170 μmol/L, une aggravation irréversible est observée chez environ 30 % des patientes. Chez les femmes traitées par une technique de suppléance rénale, la situation est contrastée : chez les patientes dialysées, mener à bien une grossesse reste aléatoire et requiert une intensification de la dialyse, une individualisation de la correction des anomalies électrolytiques et le maintien de l'hématocrite entre 30 et 35 % ; avec ces précautions, le taux de succès atteint 50 %. En revanche, chez les femmes transplantées, les risques maternels et foetaux rejoignent ce qui est observé chez les femmes atteintes de néphropathies sur leurs reins propres.

La variété de la néphropathie a également une importance pronostique : glomérulonéphrites primitives évolutives, diabète avec macroprotéinurie et lupus érythémateux disséminé évolutif accentuent les risques foetaux et maternels. Pour les néphropathies héréditaires, le dépistage de complications spécifiques et les risques de transmission de la maladie rénale doivent avoir été bien expliqués avant la conception.

Chez toutes les patientes souffrant de néphropathie chronique, prévention de la prééclampsie par introduction de l'aspirine dès le quatrième mois chez les hypertendues précoces, et traitement de l'hypertension artérielle par les antihypertenseurs dépourvus de risque pour le foetus sont indiqués. Avec ces précautions, la possibilité de maternité est désormais ouverte à une proportion importante de jeunes femmes traitées pour une maladie rénale chronique.

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