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Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn

[40-693]  - Doi : 10.1016/S0246-0424(09)51497-5 

J.-L. Faucheron   : Professeur des Universités, praticien hospitalier, G. Poncet : Praticien hospitalier, D. Voirin : Praticien hospitalier, R. Riboud : Interne

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Résumé

La maladie de Crohn se complique fréquemment d'une atteinte anorectale et périnéale, dont l'incidence est diversement appréciée dans la littérature. Sa présence constitue toujours une complication sérieuse, car le retentissement sur la qualité de vie est important. À côté des lésions inflammatoires diffuses et des lésions primaires telles qu'ulcérations, fissures et pseudomarisques de traitement essentiellement médical, il faut identifier les complications secondaires, de traitement mixte, médicochirurgical. Le chirurgien intervient en urgence pour évacuer un abcès et le plus souvent installer un drainage en séton, lorsqu'une fistulotomie ferait porter un risque trop important d'incontinence par section du sphincter. Le chirurgien peut également intervenir devant des complications chroniques. Une fistule anorectale sur maladie de Crohn peut être traitée par drainage en séton prolongé lorsque le trajet est haut situé ou par fistulotomie secondaire lorsque le trajet est transsphinctérien bas ou sous-cutané. Les récidives nécessitent souvent un avis spécialisé, pour porter l'indication d'un lambeau d'abaissement rectal, d'injection de colle biologique, d'insertion de plug ou encore plus rarement d'un lambeau de Martius ou d'une graciloplastie. Une sténose rectale ou anale nécessite des dilatations répétées, puis, en cas de récidive, une plastie dont l'indication est là encore affaire de spécialiste. Dans certains cas de maladie de Crohn évoluée, il faut savoir proposer au patient une stomie temporaire, voire lorsque les lésions sont jugées irréversibles, une amputation abdominopérinéale. Le caractère chronique et invalidant de l'affection ainsi que la multiplicité des traitements chirurgicaux proposés pour une même lésion doivent faire intervenir le patient dans la prise en charge, de toute façon médicochirurgicale. Une stomie associée à la poursuite du traitement par immunosuppresseur et anti-tumor necrosis factor alpha permet parfois d'obtenir une meilleure qualité de vie que celle obtenue par de multiples gestes répétés sous anesthésie générale.

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Mots clés : Maladie de Crohn, Abcès de la marge anale, Fistule anale, Fistule rectovaginale, Sténose rectale, Stomie, Amputation abdominopérinéale


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