Techniques de cerclage du col utérin

Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Techniques chirurgicales - Gynécologie
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Résumé

Une des étiologies des fausses couches tardives et des accouchements prématurés est la béance cervico-isthmique. Pour lutter contre cette incompétence cervicale, certains ont recours au cerclage du col utérin. L'indication et l'efficacité des cerclages dans la prise en charge des béances cervico-isthmiques ne sont pas encore clarifiées. Le traitement chirurgical par cerclage du col utérin a d'abord utilisé la voie transabdominale en dehors de la grossesse, puis l'abord transvaginal pendant la grossesse par les techniques de Shirodkar et de McDonald. Parmi les cerclages par voie vaginale, les techniques de McDonald et Hervet sont les plus utilisées en prophylaxie, au début du deuxième trimestre ou lors de cerclages à chaud, avec éventuellement l'aide d'un ballonnet permettant de refouler les membranes de façon atraumatique, en cas de dilatation cervicale ou de protrusion des membranes. Les techniques de Shirodkar et ses variantes permettent de cercler des patientes ayant eu des échecs de cerclages standards en utilisant le fascia lata de la patiente comme suture (selon Shirodkar) ou une bandelette de polyamide (crinoruban) qui est simplement enfouie en sous-muqueux. Certains préconisent de réaliser des décollements antérieur et postérieur plus importants (Mann) afin de placer le cerclage plus proche de l'isthme. Ce type de cerclage pourrait être une alternative au cerclage par voie haute. Le cerclage par voie transabdominale consiste à placer un cerclage entre les branches ascendante et descendante de l'artère utérine au niveau de la jonction cervicocorporéale. Ce type de cerclage présente les inconvénients d'avoir à recourir à deux laparotomies et pourrait par ailleurs être incriminé en cas de stérilité. L'indication semble réservée aux patientes ayant un col très court et cicatriciel. D'autres techniques réparatrices de cols lésés ont été décrites ou de fermeture cervicale après trachélectomie. Les complications immédiates des cerclages sont l'hémorragie (plus fréquente dans les techniques avec décollement comme celle de Shirodkar) ; la rupture des membranes (traumatique ou réactionnelle) survient dans 1 à 9 % et jusqu'à 30 % dans les cerclages à chaud. Les complications tardives sont dominées par le risque infectieux (chorioamniotites, septicémies, endométrites).

Mots-clés : cerclage du col utérin, cerclage de Shirodkar, cerclage transabdominal, incompétence cervicale

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