La revue de l’infirmière : Qu’est-ce qui caractérise aujourd’hui la santé au travail ?

Anne Barrier : Centrée autour des visites médicales réglementaires telles qu’inscrites dans le Code du travail, la médecine du travail s’est, au fil des réformes, orientée vers une approche plus large de la santé au travail. Ce qui a fait évoluer les missions attribuées aux services de santé au travail vers une plus grande efficacité dans le domaine de la prévention des risques liés au travail. Par ailleurs, et pour palier une pénurie annoncée de médecins du travail, le décret du 24 juin 2003 relatif à la mise en œuvre de la pluridisciplinarité de la santé au travail a institué de nouveaux acteurs sur le volet technique et pratique de la prévention des risques, les intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP). Quant aux infirmières de santé au travail (IST) et bien que la pénurie de médecins du travail soit confirmée, la réglementation relative à leur exercice n’a pas évolué depuis 2002 alors que la réalité des besoins sur le terrain le nécessite. En fait, ce sont tous les acteurs de la santé au travail qui attendent un accord entre le gouvernement et les partenaires sociaux sur un texte de réforme.

LRI : Que peut-on dire de la démographie des professionnels de la santé au travail ?

AB : La situation de pénurie de médecins du travail est avérée et on estime que plus d’un quart de ceux qui sont en activité vont partir en retraite d’ici à 5 ans. D’où l’introduction de la pluridisciplinarité avec les IPRP, aujourd’hui estimés à 1 500, pour prendre en charge les aspects techniques de la prévention des risques professionnels (chimiques, cancérigènes, toxiques pour la reproduction, bruit, etc.). Mais malgré l’apport des IPRP et le passage à une fréquence bisannuelle de la visite médicale réglementaire en entreprise, il est difficile d’assurer les obligations légales en matière de santé au travail. D’où la recherche d’autres solutions impliquant l’exercice des IST en interentreprises en collaboration avec les médecins du travail.

Nous n’avons pas de données exactes sur le nombre d’IST en exercice. Une enquête de la direction du travail dénombrait 3 448 IST en 2004, puis 2 965 en 2006. Au Groupement des infirmières du travail (GIT) nous estimons être autour de 5 000. D’après une enquête nationale réalisée en 2007, 93 % de celles qui exercent en secteur privé seraient salariées en intra-entreprise. L’âge moyen des IST serait de 47 ans, avec 93 % de femmes.

LRI : Comment se définissent les missions infirmièresde santé au travail ?

AB : Au plan réglementaire, en plus du référentiel de compétences infirmière, les missions sont fixées par la circulaire OHEIX³ du 25 juin 1975 et sont organisées autour de la médecine du travail, la gestion des urgences pouvant survenir dans l’entreprise et la prévention. Le volet médecine du travail concerne la collaboration avec le médecin du travail dans toutes ses missions (visites, examens complémentaires, organisation des vacations et des visites, etc.). L’angle prévention se travaille lui aussi en équipe, avec notamment des campagnes d’information et de sensibilisation sur la santé au travail (risques professionnels, chimiques, psycho-sociaux, bruit, port de protections, etc.). La prévention peut aussi recouvrir de l’éducation collective et individuelle, des démarches de santé publique (alcool, tabac, alimentation, sommeil, hygiène de vie, etc.) avec pour objectif que le salarié en bonne santé le demeure le plus longtemps possible. Enfin, les IST assurent des actions sur le milieu de travail (analyse des postes de travail et des risques) ; elles jouent ainsi par exemple un rôle en matière de prévention des troubles musculo-squelettiques.

LRI : Quelles sont les motivations des expérimentations de coopérations entre professionnels de santé menées dans le domaine de la santé au travail ?

AB : Le Code du travail stipule que toute entreprise de plus de 200 salariés dans l’industrie (plus de 500 dans le secteur tertiaire) doit disposer d’une infirmière dans ses effectifs. Ainsi, la plupart des IST exercent en service autonome comme salariée au sein d’une entreprise et en partenariat avec un médecin du travail, lui-même rattaché à une structure de santé au travail interentreprises. Dans certaines régions où la pénurie de médecins du travail est forte, diverses expérimentations ont été menées depuis 2007. Quatre villes y participent : Lille, Bordeaux, Épinal et Orléans. Ces expérimentations étant encore en cours de réalisation, il est difficile de communiquer sur des résultats. Mais le principe commun est d’étudier les modalités de contributions nouvelles des IST, au sein des structures interentreprises, en coopération avec les médecins du travail sur certaines missions telles la réalisation d’entretien médico-professionnel (EMP) ou de consultations infirmières en alternance avec la visite médicale réglementaire qui pourrait avoir lieu seulement tous les 3 ou 4 ans.

LRI : Qu’en est-il de la consultation infirmière de santé au travail ?

AB : Nous y travaillons activement avec le GIT afin de faire reconnaître les compétences exercées de longue date par les IST en matière de consultation. L’entretien médico-professionnel est une consultation infirmière assortie d’une approche particulière dans le cadre de la santé au travail. Le fait que les infirmières rejoignent potentiellement les structures interentreprises questionne fortement les médecins du travail. C’est comme s’ils redécouvraient que, dans le cadre de leur rôle propre, les infirmières ont les compétences pour accompagner les salariés dans leurs questionnements de santé au travail et au sens large. En fait, la dimension holistique des soins infirmiers s’exprime dans notre exercice en abordant la personne à partir de son contexte de travail et dans l’intégralité de ses besoins.

LRI : Quelle est la finalité du référentiel métier de l’infirmier de santé au travail élaboré par le GIT ?

A.B. : Les réflexions menées dans le cadre des expérimentations et dans la perspective de la réforme ont révélé une relative méconnaissance des champs de compétences des IST, notamment de la part des médecins du travail. S’est également exprimé le besoin de partage des infirmières sur leurs pratiques qui, du fait de leur exercice isolé en entreprise, est essentiel – y compris pour se positionner vis-à-vis de leur employeur sur le plan des valeurs et des règles professionnelles. Étant interrogées par les autorités dans le cadre de la réforme à venir, nous avons donc décidé de bâtir en réponse ce document de référence en collaboration avec les adhérentes du GIT. Il est finalisé depuis juillet dernier et est à la disposition de tous sur le site du GIT². Il s’inscrit bien dans le prolongement du référentiel de compétences infirmière élaboré par la Dhos.

LRI : Comment pourrait évoluer la formation des infirmières de santé au travail dans le contexte de l’“universitarisation” de la formation infirmière ?

AB : Nous nous réjouissons que le diplôme d’État infirmier soit enfin reconnu avec un grade licence. À nous maintenant de nous mettre au travail pour qu’un master de santé au travail puisse voir le jour. C’est un gros chantier qui, toutefois, pourra s’ajuster sur un master déjà développé par une équipe lilloise de santé au travail. À terme, notre souhait est qu’une filière universitaire infirmière complète se mette en place et qu’au sein de cette filière, la santé au travail soit reconnue comme une discipline de spécialité.

LRI : En quoi l’Ordre infirmier pourrait-il contribuer à la reconnaissance de l’exercice infirmier de santé au travail ?

AB : Dès l’élection du conseil national de l’Ordre des infirmiers (CNOI), nous avons rencontré la présidente, Dominique Le Bœuf, et son bureau. Dans la perspective d’une réforme, le CNOI a décidé de créer un groupe de travail sur l’exercice infirmier en santé au travail. Par ailleurs et au travers de son tableau, l’Ordre va nous permettre de nous dénombrer. Et puis, dans l’exercice particulier et isolé qui est le nôtre, le fait qu’il y ait maintenant un Ordre pour les infirmières, une structure qui les relie les unes aux autres, change l’approche, y compris dans l’inconscient collectif. Il va aussi nous aider à nous réapproprier notre rôle propre et à nous emparer pleinement de la clinique infirmière. Bien sûr les infirmières sont impatientes de voir démontrée la légitimité de l’Ordre. Cela demandera un peu de temps mais je suis persuadée qu’il va faire ses preuves. Je salue le courage des personnes engagées dans l’Ordre qui incarne la maturité de la profession.

LRI : En quoi l’IST est-elle une personne ressource en matière de prévention du risque psycho-social⁴ ?

AB : L’infirmière participe à l’évaluation des risques encourus par les salariés au sein de l’entreprise et propose une approche individuelle des salariés. L’exemple le plus flagrant concerne aujourd’hui la prévention du risque psycho-social qui recouvre tout ce qui, dans le travail (organisation, culture de haute performance, relations, missions, plans sociaux, etc.), peut avoir une incidence péjorative sur l’équilibre psychique de la personne et donc sur sa santé. Dans l’entreprise, l’infirmière est perçue comme une personne de confiance, une professionnelle de santé soumise au secret professionnel qui connaît bien les salariés. Ceux-ci se confient à elle lors de consultations de plus en plus nombreuses et longues.

En matière de prévention, nous faisons des informations sur le rôle du travail dans la vie ; en quoi il est constructeur mais en quoi il peut aussi être destructeur avec des symptômes sur la santé mentale troubles du sommeil, perte d’envie, dépression, passage à l’actes, etc.) et organique (hypertension artérielle, infarctus du myocarde, crise d’angoisse, problèmes allergiques, etc.). Professionnelle de santé, l’infirmière peut détecter, orienter si besoin, et par une écoute active et empathique accompagner le salarié, l’aider à comprendre que certaines situations sont complètement indépendantes de sa volonté. De quoi lui permettre peu à peu de reprendre la main sur sa vie active et personnelle, à construire une vision vers d’autres possibles.