Associations antifongiques dans les infections fongiques invasives

Les mycoses invasives (candidoses, aspergilloses et cryptococcoses) sont des complications infectieuses fréquentes d’une immunodépression, responsables d’une importante morbimortalité. Leur traitement de première ligne bénéficie de recommandations thérapeutiques qui sont basées selon les pathologies sur des essais randomisées ou sur des avis d’experts, et sont constituées essentiellement de monothérapies antifongiques, sauf pour la cryptococcose. Mais la sévérité de ces infections et l’existence de nombreux travaux expérimentaux et cliniques sur le sujet soulèvent la question de l’apport des bithérapies antifongiques, en traitement d’attaque ou de seconde ligne. Dans la cryptococcose neuroméningée, l’association amphotéricine B plus flucytosine a été bien validée dans des études randomisées, notamment chez les patients séropositifs pour le VIH. Dans les candidémies, des études démontrent l’absence d’antagonisme de l’association fluconazole plus amphotéricine B. Dans l’aspergillose, de rares études cliniques suggèrent, malgré des limites méthodologiques, un bénéfice des associations caspofungine plus polyène ou caspofungine plus azolé. Mais des études randomisées sont encore nécessaires pour démontrer le bénéfice de ces dernières associations. Une étude évaluant l’association anidulafungine plus voriconazole dans le traitement des aspergilloses invasives devrait débuter prochainement.