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La photothérapie UVB à spectre étroit dans le psoriasis vulgaire : utilisation pratique et préconisations de la Société Française de Photodermatologie - 18/01/10

Narrow-band UVB therapy in psoriasis vulgaris: Good practice guideline and recommendations of the French Society of Photodermatology

Doi : 10.1016/j.annder.2009.12.004 
J.-C. Beani a, , M. Jeanmougin b
a Clinique universitaire de dermato-vénéréologie, photobiologie et allergologie, pôle pluridisciplinaire de médecine A.-Michallon, CHU de Grenoble, BP 217x, 38043 Grenoble cedex, France 
b Service de dermatologie, hôpital Saint-Louis, 75475 Paris cedex 10, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Introduction

Les photothérapies, PUVAthérapie et UVB à spectre étroit, sont reconnues comme traitement de première intention des psoriasis en plaques étendus et sévères. À partir d’une revue systématique de la littérature médicale, nous proposons un guide de bonnes pratiques pour l’utilisation de la photothérapie UVB à spectre étroit dans cette indication.

Méthodes

Nous avons effectué une recherche bibliographique sur une période de 20 ans (de 1998 à 2009) dans la banque de données en ligne PubMed. Les conclusions reposent sur les résultats d’études contrôlées ou, quand celles-ci manquent, sur une synthèse des recommandations publiées par les sociétés savantes internationales et des pratiques courantes approuvées par les experts de la Société française de photodermatologie. Le niveau de preuve scientifique repose sur les critères définis par Sackett.

Résultats et recommandations

(1) Aspects pratiques. Les cabines d’irradiation équipées de tubes Philips TL01 soit en monothérapie (42 tubes), soit en thérapie combinée (21 tubes UVB et 21 tubes UVA), doivent être homologuées (marquage CE, certification ISO-DIN) et équipées d’un système de dosimétrie performant. Plusieurs protocoles sont validés et utilisables. L’indication est portée sur la sévérité et l’étendue de la poussée de psoriasis, les conséquences psychologiques de la dermatose, la comparaison du rapport bénéfice/risque des divers traitements possibles, la disponibilité du patient (facteur essentiel de l’observance thérapeutique), les doses d’UV cumulées lors des cures précédentes et l’absence de contre-indication, y compris l’usage de médicaments photosensibilisants. Le consentement éclairé au traitement doit être obtenu du patient et une fiche d’information validée (disponible sur le site www.sfdermato.org/) doit lui être remise. Le résultat acquis, l’intérêt d’un traitement d’entretien n’est pas confirmé. (2) Effets secondaires. Les effets secondaires immédiats prêtent le plus souvent peu à conséquence ; seuls les effets secondaires tardifs restent un problème. Le risque de favoriser une cataracte impose une protection oculaire pendant les séances. En l’absence de symptomatologie ou d’affection oculaire connue, il n’est pas recommandé d’effectuer un contrôle ophtalmologique préalable. Le risque de cancer cutané reste mal défini ; il n’est pas clairement démontré qu’il soit inférieur à celui de la photothérapie UVB à large spectre ou de la PUVA. Les études expérimentales ne permettent pas de quantifier le nombre de séances à partir duquel un arrêt définitif s’impose. Devant cette absence d’évaluation claire du risque cancérigène, il paraît raisonnable d’appliquer à la photothérapie UVB TL01 un nombre maximal de 250 séances comme à la PUVA, et de garder cette limite en additionnant les séances reçues en PUVA et en photothérapie TL01 quand un patient a reçu les deux types de photothérapies (niveau de preuve : B). En l’absence de lésion à traiter, il est conseillé de protéger le visage ainsi que les organes génitaux masculins lors des séances. Il n’existe aucune donnée actuelle sur le risque carcinogène induit par la TL01 chez les patients ayant aussi été traités par ciclosporine, méthotrexate ou biothérapies. Pour limiter le risque et ménager le « capital photothérapique » des malades, nous proposons (niveau de preuve : A) : une sélection stricte des patients, l’utilisation d’associations thérapeutiques synergiques, une surveillance annuelle du tégument des sujets ayant reçu plus de 150 séances de photothérapie ainsi que la création d’un dossier de photothérapie consultable au niveau national. (3) Traitements associés. Leur but est double, réduire les effets secondaires et augmenter l’efficacité de la photothérapie TL01. Le décapage des lésions doit être obtenu avant le début de la photothérapie. Un effet synergique a été montré avec les dermocorticoïdes et le tazarotène, moins nettement avec les dérivés topiques de la vitamine D3. Quand il n’existe pas de contre-indication à sa prescription, l’acitrétine nous paraît avoir démontré son apport à l’efficacité de la photothérapie TL01. (4) Efficacité. La photothérapie UVB à spectre étroit est considérée comme très efficace pour les psoriasis étendus. À raison de trois séances par semaine, elle induit un blanchiment complet (ou quasi complet) chez 60 à 90 % des patients en 20 à 40 séances (niveau de preuve A). Cependant, cette efficacité varie selon la taille des plaques et les résultats sont nettement meilleurs dans les psoriasis en gouttes ou nummulaires que dans les psoriasis à grandes plaques.

Conclusion

La photothérapie UVB à spectre étroit représente une bonne alternative à la PUVAthérapie par l’absence de nécessité de prise de psoralène, un faible taux d’effets secondaires immédiats, un moindre risque de photosensibilisation médicamenteuse, l’absence de nécessité de photoprotection cutanée et oculaire après les séances. Nous la recommandons comme photothérapie de première intention (niveau de preuve A) chez l’enfant et l’adolescent, et chez l’adulte dans les psoriasis étendus modérés en petites plaques superficielles. Elle est également utilisable chez la femme enceinte ou allaitante et en cas d’insuffisance rénale et ou d’insuffisance hépatique. Elle aura aussi la préférence chez les sujets infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (niveau de preuve C). À l’inverse, la PUVAthérapie est préférable en première intention dans les psoriasis étendus sévères en grandes plaques épaisses (niveau de preuve A) et chez les adultes de phototype IV à VI (niveau de preuve B) ; elle sera aussi envisagée pour les psoriasis résistants aux UVB TL01 (niveau de preuve B).

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Background

Phototherapy, PUVA therapy and narrow-band UVB are recognised forms of first-line therapy for extensive and severe plaque psoriasis. Based on a systematic review of the medical literature, we propose a good practice guideline for the use of narrow-band UVB phototherapy in this indication.

Methods

We carried out a review of the literature published over the 20 years (1998 to 2009) in the online PubMed database. Our conclusions are based on the results of control studies or where these are absent, on a synthesis of the recommendations common practice approved by the experts of the French Society of Photodermatology. The levels of scientific proof given are based on the criteria defined by Sackett.

Results Recommendations

(1) Practical aspects. Irradiation cabins equipped with Philips TL01 tubes, either for monotherapy (42 tubes) or for combined therapy (21 UVB tubes and 21 UVA tubes), were to be certified (CE marking, ISO-DIN certification) and equipped with an accurate dosimetry system. Several valid and usable protocols exist. The indication was based on the severity and extent of the episode of psoriasis, the psychological consequences of the dermatosis, comparison of the benefit/risk ratios of the various available treatments, the ability of the patient to attend sessions (a vital factor in therapeutic compliance), the cumulative doses of UV from previous courses of treatment, and absence of contraindications, including the use of photosensitising medication. Informed consent was to be obtained from patients, who were given a validated information sheet (available at www.sfdermato.org/). The study results and the value of maintenance therapy were not confirmed. (2) Adverse effects. The immediate adverse effects were generally of little consequence, with later effects alone posing problems. Because of the risk of induction of cataract, ocular protection must be used during sessions. In the absence of symptoms or known ocular disorder, prior ophthalmologic control is not considered necessary. The risk of skin cancer remains poorly defined, and this risk has not been clearly shown to be lower than with broad-spectrum UVB therapy or PUVA. The studies give no indication of the number of sessions after which therapy must be completely discontinued. In the absence of clear evaluation of oncogenic risk, it seems reasonable to set the maximum number of sessions of UVB TL01 phototherapy at 250 as with PUVA, and to include in this limit the total of all PUVA and TL01 phototherapy sessions for patients receiving both types of phototherapy (level of proof: B). In the absence of lesions requiring treatment in these areas, the face and male genital organs should be protected during treatment sessions. There is no currently available data concerning carcinogenic risk induced by TL01 in patients also on cyclosporine, methotrexate or biotherapies. In order to reduce risk and maintain patients’ capacity to undergo further phototherapy sessions, we suggest (level of proof: A) the following measures: strict patient selection, use of combined synergistic therapies, annual examination of the skin and appendages of subjects receiving more than 150 phototherapy sessions, and the creation of nationally accessible patient phototherapy files. (3) Combined treatments. The purpose of such treatment is twofold: to reduce the risk of adverse effects while increasing the efficacy of TL01 phototherapy. Lesions should be sloughed before the start of phototherapy. Synergistic effects have been demonstrated for dermal corticosteroids and tazarotene, but such effects are less noticeable with topical vitamin D3 derivatives. If there are no contraindications to its prescription, we feel that acitretine has demonstrated efficacy in enhancing the effect of TL01 phototherapy. (4) Efficacy. Narrow-spectrum UVB phototherapy is considered highly effective in extensive psoriasis. At a rate of three sessions per week, it results in complete (or almost complete) eradication of lesions in 60 to 90 % of patients within 20 to 40 sessions (level of proof: A). However, the efficacy of this therapy varies according to plaque size and noticeably better results are obtained in guttate and nummular psoriasis than in psoriasis involving large plaques.

Conclusion

Narrow-spectrum UVB phototherapy offers a good alternative to PUVA therapy since concomitant psoralen is not required, but there are few immediate adverse effects, there is less risk of drug-induced photosensitisation, and there is no need for skin or ocular photoprotection after sessions. We recommend this approach as the first-line phototherapy (level of proof: A) in children and adolescents, and in adults with extensive moderate psoriasis involving small superficial plaques. It may also be used in pregnant or breastfeeding women and in patients with renal or hepatic insufficiency. In addition, it is preferable for HIV-positive subjects (level of proof: C). However, PUVA therapy is preferable as first-line treatment in extensive severe psoriasis involving large thick plaques (level of proof: A) and in adults of phototypes IV to VI (level of proof: B); it should also be contemplated for psoriasis refractory to UVB TL01 (level of proof: B).

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Psoriasis, Photothérapie UVB, Recommandations

Keywords : Psoriasis, UVB phototherapy, Recommendations


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