Cholecystites aiguës : pieges et formes graves

Objectifs

Connaître et savoir identifier en imagerie les formes graves de cholécystites.

Connaître les principales causes responsables d’un épaississement de la paroi vésiculaire.

Messages à retenir

Une douleur de l’hypocondre droit s’explore en premier lieu en échographie mais la TDM est plus sensible pour établir le diagnostic des formes graves (gangreneuses).

Lorsque le scanner est pratiqué pour l’exploration d’une cholécystite, il doit comporter une phase sans injection, une phase artérielle (30-35 sec) et une phase parenchymateuse portale (70 sec).

Résumé

Le diagnostic échographique de cholécystite aiguë repose sur la visualisation d’un calcul, d’une distension vésiculaire (> 40mm), d’un épaississement pariétal (> 3mm) associés à un signe de Murphy échographique. En TDM, à ces mêmes signes s’ajoutent l’infiltration de la graisse périvésiculaire et l’hyperdensité (par shunt artério-porte) du parenchyme hépatique périvésiculaire visible au temps artériel. Une complication gangreneuse doit être évoquée : en échographie devant l’aspect feuilleté ou irrégulier de la paroi, la présence de fausses membranes, d’un épanchement ou de collection péri-vésiculaires, en TDM devant un défaut de rehaussement focal ou diffus de la paroi, des fausses membranes, une collection périvésiculaire ou du gaz intraluminal ou pariétal. Les autres causes d’épaissis-sement de la paroi vésiculaire sont nombreuses : hépatite aiguë, sepsis, insuffisance cardiaque ou hépatique…