Syndromes aortiques aigus

Objectifs

Connaître les différentes pathologies s’intégrant dans le cadre du syndrome aortique aigu.

Savoir réaliser un scanner dans ce contexte.

Connaître les possibilités thérapeutiques et savoir les proposer.

Messages à retenir

Le scanner est l’examen clé dans les syndromes aortiques aigus.

Il définit le diagnostic mais surtout la conduite à tenir.

Le traitement endovasculaire par stent couvert thoracique est devenu le traitement à discuter en priorité.

Le retard de prise en charge tant dans la réalisation de l’examen ou dans les propositions thérapeutiques met en jeu le pronostic vital du malade.

Résumé

Le terme de syndrome aortique aigu (SAA) est né de la classification proposée par les cardiologues (Circulation 1999 ; 20 : 1331-6) pour les maladies de l’aorte thoracique. Le SAA regroupe les dissections aortiques, l’hématome disséquant, les faux anévrismes et les anévrismes. On peut en rapprocher les ruptures isthmiques d’origine post-traumatiques. La prise en charge diagnostique doit être la plus rapide et l’accès à l’échocardiographie ou au scanner conduira les stratégies locales. Le scanner doit être réalisé sans injection au niveau thoracique pour permettre une bonne identification de l’hématome disséquant (hyperdensité spontanée). Une acquisition injectée sera systématiquement réalisée sur le thorax, l’abdomen et le pelvis permettant d’étudier l’aorte dans sa globalité (l’aorte doit être considérée comme un organe) ainsi que ses principales branches. L’étude des axes iliaques et fémoraux permet également de discuter des possibilités endovasculaires. Des coupes fines sont recommandées avec un rehaussement vasculaire supérieur à 200 UH. La couverture complète de l’aorte est à préférer à un gating cardiaque pour l’instant. L’étude de ces pathologies doit non seulement identifier le type de lésion mais surtout les complications qu’elles entraînent. En cas de dissection touchant le segment 1 de l’aorte, les complications cardiaques (hémopéricarde, infarctus, insuffisance ortique devront être recherchés). Si atteinte des autres segments, les complications de malperfusion sont à connaître avec leur classification propre. Enfin une rupture aortique est à décrire car parfois la rupture est contenue quelques heures, demandant la mise en œuvre d’un traitement immédiat. Les critères de mise en place d’un stent couvert thoracique sont à connaître ainsi que ceux d’une fenestration ou d’un stenting périphérique.