La douleur thoracique aigue et le radiologue

Objectifs

Savoir réaliser un examen TDM pour l’exploration d’une douleur thoracique aiguë.

Connaître les étiologies mettant en jeu le pronostic vital au cours de la douleur thoracique aiguë.

Connaître la sémiologie en TDM des syndromes aortiques aigus, de l’embolie pulmonaire et du syndrome coronaire aigu.

Connaître les limites du scanner pour l’exploration d’une douleur thoracique aiguë et en particulier en cas de syndrome coronaire aigu.

Connaître les indications validées de l’IRM pour le bilan des douleurs thoraciques aiguës

Messages à retenir

L’exploration d’une douleur thoracique aiguë en scanner repose sur la technique du triple rule-out.

Le but de l’examen est d’orienter le diagnostic entre syndrome aortique aigu, embolie pulmonaire et syndrome coronaire aigu.

La stratégie diagnostique incluant le scanner repose sur un algorithme diagnostique qui tient compte de la gravité clinique, du risque propre au patient de syndrome coronaire aigu, du résultat de l’ECG et du dosage des enzymes cardiaques.

L’IRM avec étude du rehaussement tardif permet de faire le diagnostic différentiel entre infarctus et myocardite en cas de douleur thoracique associée à une élévation des enzymes cardiaques chez les patients sans facteurs de risque cardio-vasculaires.

Résumé

L’angioscanner thoracique avec gating cardiaque permet d’explorer à la fois la circulation pulmonaire, l’aorte et les coronaires avec un protocole d’acquisition et d’injection adapté. Il permet d’orienter le patient vers un des 3 diagnostics mettant en jeu le pronostic vital au cours de la douleur thoracique : syndrome aortique aigu, embolie pulmonaire et syndrome coronaire aigu. La qualité image est grevée d’artefacts liés à l’opacification persistante des cavités droites et la validation du scanner dans cette indication n’est pas établie. De ce fait, la place du scanner en cas de suspicion de syndrome coronaire aigu est limitée aux patients avec risque faible ou intermédiaire, sans élévation du segment ST et sans élévation enzymatique. En cas de douleur thoracique associée à une élévation enzymatique chez un sujet avec peu ou sans facteur de risque cardiovasculaire, l’IRM avec séquences de rehaussements tardifs permet le diagnostic différentiel entre infactus du myocarde et myocardite.