Bariatric surgery is indicated in cases of severe obesity. However, malabsorption-based techniques (gastric bypass and biliopancreatic diversion, both of which exclude the duodenum and jejunum from the alimentary circuit), but not restrictive techniques, can abolish type 2 diabetes within days of surgery, even before any significant weight loss has occurred. This means that calorie restriction alone cannot entirely account for this effect. In Goto-Kakizaki rats, a type 2 diabetes model, glycaemic equilibrium is improved by surgical exclusion of the proximal intestine, but deteriorates again when the proximal intestine is reconnected to the circuit in the same animals. This effect is independent of weight, suggesting that the intestine is itself involved in the immediate regulation of carbohydrate homoeostasis. In humans, the rapid improvement in carbohydrate homoeostasis observed after bypass surgery is secondary to an increase in insulin sensitivity rather than an increase in insulin secretion, which occurs later. Several mechanisms are involved—disappearance of hypertriglyceridaemia and decrease in levels of circulating fatty acids, disappearance of the mechanisms of lipotoxicity in the liver and skeletal muscle, and increases in secretion of GLP-1 and PYY—and may be intricately linked. In the medium term and in parallel with weight loss, a decrease in fatty tissue inflammation (which is also seen with restrictive techniques) may also be involved in metabolic improvement. Other mechanisms specific to malabsorption-based techniques (due to the required exclusion of part of the intestine), such as changes in the activity of digestive vagal afferents, changes in intestinal flora and stimulation of intestinal neoglucogenesis, also need to be studied in greater detail. The intestine is, thus, a key organ in the regulation of glycaemic equilibrium and may even be involved in the pathophysiology of type 2 diabetes.

La chirurgie bariatrique est indiquée en cas d’obésité sévère. Contrairement aux techniques restrictives, les techniques malabsorptives (by-pass gastrique ou diversion bilio-pancréatique, qui ont en commun l’exclusion du segment duodéno-jéjunal du circuit alimentaire) permettent une disparition spectaculaire du diabète de type 2, dans les jours qui suivent la chirurgie et avant même une perte de poids significative. La restriction calorique n’explique pas tout. Ainsi, chez le rat Goto-Kakizaki, modèle de diabète de type 2, l’équilibre glycémique est amélioré par l’exclusion chirurgicale de l’intestin proximal et se détériore à nouveau chez le même animal si l’intestin proximal est remis en circuit. Cet effet est indépendant du poids suggérant que l’intestin lui-même participe à la régulation immédiate de l’homéostasie glucidique. Chez l’homme, l’amélioration précoce de l’homéostasie glucidique après by-pass gastrique est secondaire à une amélioration de la sensibilité à l’insuline plus qu’à une amélioration de l’insulinosécrétion qui survient plus tardivement. Les mécanismes impliqués sont multiples (disparition de l’hypertriglycéridémie et réduction de la concentration des acides gras libres circulants, disparition des mécanismes de lipotoxicité dans le foie et le muscle squelettique, hausse de la sécrétion du GLP-1 et du PYY) et probablement intriqués. A moyen terme et en parallèle à la perte de poids, la réduction de l’inflammation du tissu adipeux (qui peut également s’observer avec les techniques restrictives) participe également à l’amélioration métabolique. D’autres mécanismes spécifiques des techniques malabsorptives (car nécessitant l’exclusion d’une partie de l’intestin) comme les changements d’activité des afférences vagales digestives, les modifications de la flore intestinale ou la stimulation de la néoglucogenèse intestinale doivent être étudiés plus précisément. Ainsi, l’intestin est un organe clef de la régulation de l’équilibre glycémique et pourrait même participer à la physiopathologie du diabète de type 2.