Malgré les avancées dans le traitement du cancer du rectum, jusqu’à 10 % des patients développent une RLCR dans le suivi. En l’absence de traitement, l’évolution est rapidement fatale dans un contexte d’algies pelviennes incontrôlables, de fistules entéro-périnéales et de rectorragies. Actuellement seul un traitement chirurgical radical à visée curative emportant l’ensemble des lésions « en monobloc » permet une survie prolongée. Nous rapportons ici l’expérience du CHU de Toulouse dans la prise en charge chirurgicale des RLCR.

De novembre 2005 à mars 2009, 23 patients présentant une RLCR ont bénéficié d’une exérèse à visée curative au sein du CHU de Toulouse. Toutes les RLCR avaient une composante exo-luminale. Le nombre de points de fixation pelvien (PFP) antérieur, postérieur ou latéral a été relevé. Tous les patients ont bénéficié d’une irradiation pelvienne externe soit dans le cadre du traitement du primitif rectal, soit avant la chirurgie secondaire. Le traitement a été une exentération soit totale (n=11), soit postérieure (n=12). En cas d’envahissement prévisible des organes adjacents, une résection « monobloc » a été réalisée selon les règles d’exérèse carcinologique. En cas d’envahissement des faces latérales du pelvis (FLP), la dissection était menée en dehors des pédicules iliaques internes. Le recueil des données pré-opératoire, opératoire et de suivi a été effectué de façon prospective.

Le traitement chirurgical a concerné 15 hommes et 8 femmes. L’âge médian était 58 ans [33-72]. Le délai d’apparition médian de la RLCR était 33 mois [7-90]. La symptomatologie initiale était des rectorragies (n=12), une augmentation isolée de l’ACE (n=2), des symptômes urinaires (n=3) ou une découverte fortuite (n=9). Le nombre moyen de PFP était 1,8 avec un envahissement des faces latérales du pelvis dans 19 cas (79 %). Une résection associée du sacrum (S2 ou inférieur) a été nécessaire dans 7 cas. Une exentération infralevatorienne a été réalisé dans 11 cas avec dans 9 cas une reconstruction pelvipérinéale effectuée par lambeau musculocutané de grand droit. Les pertes sanguines moyennes ont été 2000 ml [200-10 000] avec 18 patients transfusés en peropératoire (nombre moyen de culots globulaire=3,75). La durée opératoire moyenne était 446 min [240-720]. La durée moyenne de séjour était 26 jours [11-90]. Aucun patient n’est décédé en péri-opératoire (< 30 jours). Quatorze patients ont développé une complication postopératoires (60 %) avec 3 complications majeures (14 %) nécessitant une réintervention en urgence. Les complications majeures ont été une fistule entérocutanée (n=2), un hématome pelvien (n=1). Une exérèse curative R0 a été possible dans 61 % des cas (n=14). La marge latérale de résection des patients R0 a été 3,8mm [2-12]. Le suivi médian était 26 mois. La médiane de survie globale et sans récidive étaient respectivement 23 et 17 mois. La médiane de survie globale et sans récidive pour les patients R0 étaient respectivement 30,5 et 20 mois. A la date de point une re-récidive (locale et/ou à distance) a été diagnostiquée chez respectivement 7 patients ayant eu une exérèse R1 (78 %) et 2 patients R0 (15 %) (p=0,006 ; test de Fischer).

Le traitement des RLCR reste difficile et nécessite une sélection rigoureuse des patients dans des centres experts. Seule une exérèse R0 permet une survie prolongée et une diminution du risque de re-récidive au prix d’une morbidité acceptable.