Diagnostic, facteurs de risque et traitement de l'insuffisance rénale chronique de l'adulte

Le diagnostic d'insuffisance rénale chronique (IRC) repose, en accord avec les recommandations internationales, sur la réduction permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé en dessous de 60 ml/min. Quelle que soit la maladie causale initiale, l'IRC progresse sous l'influence de deux facteurs principaux : hypertension artérielle et protéinurie. La stratégie thérapeutique pour ralentir la progression de l'IRC repose sur la réduction de la pression artérielle et de la protéinurie à l'aide de bloqueurs pharmacologiques du système rénine-angiotensine (inhibiteurs de l'enzyme de conversion [IEC] ou antagonistes des récepteurs d'angiotensine II [ARAII]). Les cibles tensionnelles proposées sont modifiées à 135/85 mmHg pour tenir compte du risque de surmortalité chez les patients vasculaires (diabétiques) lorsque la pression artérielle systolique s'abaisse en dessous de 120 mmHg. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine doivent être utilisés à tous les stades de l'IRC, y compris au stade 5 et après le début de l'épuration extrarénale pour préserver la diurèse résiduelle. La mesure la plus importante pour potentialiser l'action des IEC est la réduction du sodium alimentaire. En revanche, le bénéfice lié à la restriction protidique apparaît plus marginal. L'IRC est associée à un sur-risque de morbimortalité cardiovasculaire par des mécanismes mal élucidés. Ce haut risque justifie le recours systématique à des vasculoprotecteurs, statines en particulier, et peut-être aux antiagrégants. Aux stades plus avancés (stades 4 et 5), des complications liées à l'IRC nécessitent des mesures thérapeutiques complémentaires, correction de l'anémie et des anomalies phosphocalciques. Récemment, la correction de l'acidose métabolique a montré des bénéfices spectaculaires sur la progression. Les éléments de la surveillance sont maintenant bien précisés par les recommandations, ainsi que par le guide des affections de longue durée (ALD). L'indication de l'épuration extrarénale reste encore mal appréciée. Le démarrage en urgence ou chez un patient symptomatique est toujours un facteur pronostique défavorable. Chez les patients strictement asymptomatiques, la décision est individualisée et dépend principalement de la tolérance cardiaque et nutritionnelle.