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Injections cortisoniques radioguidées au rachis lombaire : rapport bénéfice/risque - 04/01/11

Doi : 10.1016/B978-2-8101-0150-4.00029-1 
M. Wybier, J.-P. Valat, T. Bardin

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Résumé

La connaissance récente de complications neurologiques graves d’infiltrations lombaires radioguidées amène à se reposer la question du rapport bénéfice/risque de ces gestes. L’analyse de 5 cas originaux et de 7 cas de la littérature suggère qu’existe un risque minimal, cependant inchiffrable, de paraplégie d’installation soudaine chez les patients traités, lié à l’injection radioguidée d’une suspension cortisonée dans le rachis lombaire. La voie foraminale est jusqu’à ce jour la seule en cause chez les patients sans antécédents de chirurgie du rachis lombaire, alors que n’importe laquelle des voies d’injection utilisées en pratique clinique a pu être à l’origine du risque chez les patients opérés. La proportion élevée de patients opérés dans la population étudiée ne correspond pas à celle qui est traitée en routine par ces injections. Cela suggère que la présence de tissu cicatriciel dans l’espace épidural accroît ce risque. Le taux élevé de cas français par rapport à la littérature mondiale revue pourrait s’expliquer par l’usage très large de l’acétate de prednisolone, une molécule qui a une tendance élevée à former des agrégats de grande taille, susceptibles d’emboliser le territoire artériel du cordon médullaire.

En regard de ces accidents, rares mais très graves, le bénéfice de ces gestes, et en particulier des injections foraminales ou périradiculaires, très largement pratiquées, doit être soigneusement évalué. Ces infiltrations ont été bien étudiées dans la lombosciatique discale, où on dispose de quatre études contrôlées, chez des patients non opérés. Dans les autres indications, en particulier dans les poussées de lombalgie sans atteinte radiculaire, ou dans les radiculalgies sur rachis opéré, on ne dispose d’aucune étude contrôlée spécifique, ce qui ne permet pas de recommander ces gestes en regard du risque récemment reconnu. L’effet bénéfique des injections foraminales ou périradiculaires de corticoïde est démontré dans trois des quatre études portant sur des lombosciatiques non opérées. Une de ces études montre une diminution du recours à la chirurgie, qui demande à être confirmée. Il est cependant incertain que les injections soient plus efficaces que les infiltrations épidurales classiques interépineuses ou par le hiatus sacrococcygien, faute d’études bien faites.

Au total, il paraît actuellement peu recommandable d’utiliser les infiltrations radioguidées, ou même épidurales classiques, sur des rachis opérés, où la voie du hiatus sacrococcygien pourrait être privilégiée. Les patients non opérés ne sont pas complètement indemnes du risque de complication neurologique des injections foraminales, du fait de la possibilité de vascularisation médullaire par des artères empruntant le foramen (artère d’Adamkievicz en position atypique ou artère de Desproges-Gotteron). Les prescripteurs et les patients doivent être informés du risque neurologique de ces gestes, à soigneusement peser en fonction d’une efficacité qui ne semble démontrée que dans les lombosciatiques. Il est raisonnable de leur préférer, en première intention, la voie épidurale classique ou la voie du hiatus sacrococcygien. Le remplacement des injections foraminales par des infiltrations interlamaires latérales qui semblent intéresser une zone moins vascularisée, ou le choix d’un cortisonique formant moins d’agrégats que l’Hydrocortancyl®, voire d’un cortisonique soluble, à excipient non neurotoxique, restent à explorer.

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