Problématique de la prise en charge du patient fonctionnel

Le terme de symptômes « fonctionnels » ou « médicalement inexpliqués » se réfère à des plaintes subjectives sans cause organique lésionnelle sous-jacente, ni physiopathologie avérée. Les symptômes fonctionnels représentent près d'un tiers des symptômes présentés en soins primaires, et sont présents à tous les niveaux du système de santé. La nosologie des troubles fonctionnels est complexe et ambiguë, reflétant des points de vue différents sur un même phénomène : la « somatisation ». La prise en charge des patients fonctionnels fluctue entre le scientisme biomédical conduisant à une quête vaine d'organicité, et une approche fondée sur la psychogenèse présumée des symptômes, à laquelle la plupart des patients tendent à résister, même si beaucoup laissent la porte ouverte à une explication psychosociale. Dans la démarche diagnostique, les « interventions somatiques » (explorations complémentaires, avis spécialisés, traitements physiques), peuvent se révéler iatrogènes dans ce contexte, et doivent être proposées avec parcimonie. Certains symptômes fonctionnels résultent de mécanismes physiopathologiques relativement simples : activation du système nerveux autonome, tension musculaire, hyperventilation, conséquences des troubles du sommeil, effets de l'inactivité, phénomènes « d'hypersensibilité centrale », etc. D'autres résultent de causalités circulaires plus complexes faisant intervenir des facteurs physiologiques, psychologiques, et socioculturels, eux-mêmes jouant selon les cas un rôle prédisposant, précipitant, ou d'entretien et de renforcement des symptômes. Dans l'abord thérapeutique, la « réassurance » est un acte médical essentiel, plus difficile qu'il n'y paraît de prime abord. La réassurance ne se résume pas à l'affirmation « qu'il n'y a rien de grave » mais doit être fondée sur des explications personnalisées, faisant le lien entre les facteurs physiques et psychosociaux. La médecine « centrée sur la maladie » est en effet inopérante et iatrogène face aux symptômes médicalement inexpliqués, et seule une médecine « centrée sur le patient » peut offrir des explications médicalement plausibles, congruentes avec les modèles explicatifs du patient, et acceptables par les deux parties.