Situation testing: The case of health care refusal

Abstract

Background

Situation testing to assess physicians’ refusal to provide healthcare is increasingly used in research studies. This paper aims to explain the relevance and limits of this method.

Methods

Conducted in 2008–2009, this study was designed to assess the rate of healthcare refusal among several categories of private practitioners toward patients covered by the French public means-tested complementary health insurance (CMUc) when they requested a first appointment by phone. The other objectives were to study the determinants of healthcare refusal and assess the method. The study was conducted on a representative sample of Paris-based dentists and physicians in five categories: general practitioners, medical gynecologists, ophthalmologists, radiologists, and dentists.

Results

The method was based on two protocols. In the first scenario, an actor pretended to be a CMUc beneficiary and, in the second one, he did not give information about his health coverage but hinted at a low socioeconomic status. The two protocols were compared and procedures checking the relation between refusal and CMUc coverage were implemented in each of them. In the scenario in which the patient declared being a CMUc beneficiary, the results showed different refusal rates depending on the type of practitioner, physician, or dentist, their specialty, and whether or not, they charge more than the standard set fee. In the second scenario, refusal rates were much lower. The comparison of the two protocols seems to confirm the existence of discrimination based on CMUc affiliation rather than patients’ socioeconomic status.

Discussion

The discussion presents the limits of situation testing, which remains an experimental instrument because it does not observe reality but reveals behaviors in situation. The findings cannot be extrapolated and are limited in time. The statistical analysis is only valid if the procedure followed is precise and applied consistently using a preset scenario. In addition, the discriminatory nature of the refusal (CMUc coverage) must be confirmed by a validation procedure (unless clearly stated by the interlocutor).

Résumé

Position du problème

Dans un contexte de multiplication des tests de discrimination (testing ) dans le cadre du refus de soins, cet article a pour objet d’expliquer cette méthode et de discuter son intérêt et ses limites.

Méthodes

L’étude a été réalisée en 2008–2009 et avait pour objectif de mesurer le refus de soins de plusieurs catégories de praticiens libéraux à l’égard des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) lors d’une prise de rendez-vous par téléphone et d’un premier rendez-vous. Elle devait permettre aussi d’étudier les déterminants du refus de soins et d’évaluer la méthode. Elle s’est appuyée sur un échantillon représentatif de professionnels parisiens dans les cinq catégories testées, soit omnipraticiens, gynécologues médicaux, ophtalmologues, radiologues et chirurgiens dentistes. La méthode s’appuyait sur deux protocoles l’un où un acteur appelait en se faisant passer pour un bénéficiaire de la CMU et l’autre où il ne précisait pas sa protection sociale mais laissait entendre une situation sociale défavorisée. Les deux protocoles ont été comparés. Dans chacun d’entre eux, ont été mises en œuvre des procédures de vérification du caractère imputable à la CMU du refus.

Résultats

Dans le protocole avec annonce, les résultats montrent des taux de refus variables en fonction du type de praticiens, médecins ou dentistes, leur spécialité et leur secteur d’activité. Dans le protocole sans annonce, les taux de refus obtenus sont bien moindres. La comparaison entre les deux protocoles va dans le sens d’une discrimination vis-à-vis de la protection sociale, la CMU, plus qu’une discrimination liée à la situation sociale du patient.

Discussion

La discussion précise les limites d’un testing qui reste un dispositif d’expérimentation. Il ne permet pas d’observer la réalité mais révèle des attitudes en situation. Les résultats ne peuvent pas être extrapolés à un autre territoire et restent limités dans le temps. L’analyse statistique n’est valide que si la procédure suivie est rigoureuse, appliquée de manière homogène après construction d’un scénario préétabli. De plus, le caractère discriminatoire du refus doit être confirmé par une procédure de validation du caractère imputable à la CMU du refus (à moins qu’il ne soit énoncé clairement par l’interlocuteur).

Keywords : Complementary health coverage, Situation testing, Methods, Healthcare refusal

Mots clés : Couverture maladie universelle, Test de discrimination, Testing, Méthodes, Refus de soins

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Vol 59 - N° 2

P. 77-89 - avril 2011 Retour au numéro

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