La présence d’hypoglycémies profondes et répétées chez le patient diabétique de type 1 nécessite la réalisation d’un bilan exhaustif pour rechercher une cause curable d’instabilité glycémique.

Nous rapportons le cas de madame R, 39 ans, adressée par son endocrinologue pour avis concernant un déséquilibre glycémique patent.

Mme R est diabétique depuis 1995, traitée par infusion insulinique continue depuis 1997. Elle est G1P1, et a présenté une hypophysite du post partum en 2004.

Elle n’a pas de complication dégénérative du diabète mais présente 1 hypoglycémies sévères avec recours à un tiers/an et a récemment été hospitalisée pour acido-cétose. Le carnet d’autosurveillance révèle 15 à 20 hypoglycémies par mois, parfois inférieures à 0.30, non ressenties. L’application des recommandations concernant l’adaptation des doses d’insuline est acquise et scrupuleusement appliquée.

A l’examen clinique, la patiente pèse 66 kg pour 1,67 m, sa tension artérielle est de 120/60 couchée et s’abaisse à 90/50 debout à 1 et 3 minutes, le pouls est de 50 battements/minute. Il n’y a pas de lipodystrophies.

La patiente est traitée par 15 UI d’insuline/j soit 022UI/kg/j.

Fin 2009, une dysautonomie cardiaque est diagnostiquée sans gastroparésie ou une maladie coeliaque associée. Sur l’hypophysiogramme les axes thyréotrope, lactotrope, gonadotrope (FSH = 7.7mUI/L[3–8], LH = 1.7mUI/L[1.5–6], estradiol = 22.9 pg/ml[20–150] et corticotrope sont fonctionnels (test au Synacthène 250μg : T0 : 16.6μg/dl ; T60 : 30μg/dl). L’IGF-1 est effondrée à 26ng/ml [100-400]. Une IRM hypophysaire réalisée alors est normale.

En 2010, Un test d’hypoglycémie insulinique montre l’absence totale de réaction de la GH, de l’ACTH et du cortisol comme cela peut être observé chez des patients soumis à des hypoglycémies répétées. Un test à la GHRH confirme le déficit somatotrope (T0 : 0.1μUI/ml, T40 : 0,7μUI/ml) et un test au synacthène 1μg décèle une insuffisance corticotrope (T0 : 9μg/dl, T40 : 10μg/dl). Une substitution par GH et hydrocortisone a donc été proposée à la patiente.

Les insuffisances somatotrope et corticotrope sont difficiles à mettre en évidence chez le patient diabétique instable en raison de l’émoussement de la réactivité de ces hormones de contre-régulation du fait d’hypoglycémies répétées. Leur recherche active par des tests répétés doit être réalisée.