La rédaction de cet ouvrage comble une lacune à laquelle se heurtaient nos jeunes collègues en cours de DES d’hépato-gastroentérologie et les auditeurs du DIU d’explorations fonctionnelles en réunissant dans un seul manuel les connaissances nécessaires à ceux qui souhaitent connaître les techniques d’explorations fonctionnelles digestives. Chacun des chapitres décrit les caractéristiques des matériels nécessaires à l’acquisition des signaux, les conditions de réalisation et la sémiologie des examens, et les apports dans la pratique clinique de ces différentes techniques.

Que d’évolutions technologiques depuis les premières manométries initiées en France par Daniel Couturier et Claude Rozé à Bichat ou Pierre Arhan à Necker! La technologie des sondes de manométrie utilisées a bien évolué depuis l’époque où leur conception était artisanale, consistant le plus souvent à accoler des cathéters au moyen d’un solvant. Le traitement informatisé du signal a rendu beaucoup plus confortable l’interprétation des examens en raccourcissant la durée d’analyse et a permis des enregistrements simultanés vidéomanométriques. La capacité sans cesse croissante des supports de stockage numérique a permis le développement des systèmes holter pour étudier par exemple le pH œsophagien. La miniaturisation des capteurs a d’abord été à l’origine de sondes de pH-métrie en verre et en antimoine puis de sondes de pH-impédancemétrie et de mano-impédancemétrie avec références intégrées limitant les artéfacts engendrés par les références externes qui se décollaient, pour aboutir à des sondes manométrie dite haute résolution de quelques millimètres de diamètre enregistrant les pressions simultanément à plus de 30 niveaux.

Cette évolution technologique s’est accompagnée d’une prise de conscience de la nécessité de prévenir la survenue d’infections nosocomiales ou la mauvaise tolérance aux biomatériaux et la lecture des différents chapitres de l’ouvrage montre bien que la sécurité des techniques utilisées est une préoccupation de tous les auteurs de l’ouvrage. La sécurité de la conception de ces sondes est assurée par le marquage CE des dispositifs médicaux et l’utilisation quasi constante de sondes à usage unique. La difficulté de respecter les principes d’hygiène avec les sondes d’électromyographie colique explique que les explorations coliques prolongées chez l’homme se font aujourd’hui par manométrie avec sonde à usage unique. La seule exception actuelle concerne la manométrie haute résolution au moyen de sondes réutilisables sous réserve, bien entendu, de procédures validées de décontamination/désinfection. L’introduction dans la pratique de la manométrie haute résolution est justifiée par l’espoir que cette nouvelle technique permettra d’aboutir au diagnostic étiologique de dysphagies non obtenu par les données d’imagerie, d’endoscopie, de manométrie standard, ou peut être de mano-impédancemétrie. Pour un meilleur confort des patients d’une part, pour se rapprocher au mieux de la physiologie d’autre part, l’idéal serait d’éviter l’introduction de sondes chez les patients et deux chapitres du livre sont consacrés à décrire l’apport de techniques non invasives que sont l’imagerie fonctionnelle et l’analyse de l’hydrogène, du méthane et du carbone 13 dans l’air expiré.

La place de l’exploration fonctionnelle digestive dans la pratique clinique demeure encore limitée aussi bien en France qu’ailleurs en Europe et aux États-Unis. En France, l’exploration fonctionnelle digestive a été reconnue grâce aux efforts de la commission présidée par Raymond Jian au sein de la Société nationale française de gastro-entérologie qui a permis l’apparition à la CCAM des examens les plus souvent pratiqués. Leurs indications ont été précisées par la rédaction de recommandations pour la pratique clinique concernant la pH-métrie œsophagienne, la manométrie œsophagienne, la manométrie colique et les explorations périnéales en cas d’incontinence anale ou de constipation. Les autres tests ne sont pas moins intéressants comme le montre bien la lecture des chapitres qui leur sont consacrés mais dans l’état actuel des connaissances leurs indications demandent encore à être précisés par des travaux de recherche clinique.

Si l’évolution technologique a été considérable depuis 40 ans, la classification nosologique des troubles fonctionnels digestifs a été d’une remarquable stabilité. Si l’on excepte le reflux gastro-œsophagien qui a été reconnu comme une entité qui l’a fait sortir du «fourre-tout» de la dyspepsie, les classifications n’ont pas évolué depuis des années. On peut penser que cette léthargie nosologique explique pour une part la place encore incertaine de l’exploration fonctionnelle digestive dans la pratique. Beaucoup de données actuelles font espérer un renouveau qui offrirait une place mieux définie aux examens fonctionnels digestifs. La rigueur indispensable à la rédaction des chapitres n’a pas autorisé les auteurs à parler d’indications dont le niveau de preuves est encore faible. L’auteur d’une préface peut se permettre de se projeter dans l’avenir à la lumière des pistes de recherche clinique développées dans les différents chapitres en expliquant ainsi pourquoi ce livre va paraître au bon moment. Par exemple, il est tentant de penser (mais non démontré) que la recherche d’une hypersensibilité rectale par barostat et/ou d’une pullulation microbienne par un test au glucose et/ou l’étude de leur statut méthano-producteur ou non permettrait un phénotypage des malades souffrant d’intestin irritable utile à leur prise en charge. Il est également tentant de penser (mais non démontré) que le concept de «neurogastro-entérologie» pourrait être appliqué à l’interprétation des études de motricité digestive et ne pas rester limité à une notion de brain-gut axis, notion élégante faisant l’objet de congrès passionnants, mais toujours pas transférée dans la clinique quotidienne. Par analogie avec la notion de «neurovessie», à un moment où le concept de périnéologie se répand de plus en plus, il serait sans doute utile d’interpréter les résultats des explorations colo-anorectales à la recherche d’argument pour une origine neurologique ou mécanique des symptômes, de même que l’examen urodynamique apporte des arguments en faveur d’une origine mécanique et/ou neurologique des dysuries et des incontinences d’urine. De la même manière, les troubles de la déglutition liés au vieillissement suggèrent un trouble de la commande nerveuse centrale dont l’exploration pourrait permettre d’affirmer l’origine neurologique d’une dysphagie non expliquée par un obstacle. À une époque où de plus en plus de données fondamentales suggèrent que l’inertie colique, certaines pseudo-obstructions intestinales ou encore l’achalasie pourraient être en rapport avec des neuropathies entériques, peut être inflammatoires, revoir la sémiologie manométrique à la lumière de ces informations passionnantes pourraient accroître l’intérêt des explorations fonctionnelles digestives.

Que les coordonnateurs de cet ouvrage et les auteurs des chapitres soient remerciés d’offrir aux lecteurs un document qui fournit une mise à jour exhaustive des techniques d’explorations fonctionnelles digestives au bon moment, car nous sommes à l’aube d’une probable (r)évolution nosologique qui clarifiera les indications des tests décrits.

© 2010  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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