Réponses à quelques questions - 07/06/11
Ni le règlement sanitaire international, ni les règlements nationaux en général ne précisent les contreindications aux vaccinations contre la fièvre jaune. Ces contre-indications sont laissées à l’appréciation des médecins.
Un médecin, s’il le juge nécessaire, peut faire un certificat de contre-indications sur papier libre, écrit dans la langue du pays de destination, précisant les raisons de la contre-indication. Mais ce certificat n’a aucune valeur locale et les autorités sanitaires de destination peuvent ne pas l’accepter ou vacciner d’office. En cas de refus, une surveillance éventuelle ou un isolement en quarantaine peut être imposée.
Peut-on administrer un vaccin vivant chez des enfants ayant reçu une faible dose de corticoïdes ?Il faut être prudent lors de l’administration de tels vaccins. En fait, aucune étude n’établit une relation de cause à effet entre la dose administrée de corticoïdes et la survenue d’incidents post-vaccinaux par vaccin vivant atténué.
Il est cependant admis qu’une administration discontinue de courte durée, tous les deux jours par exemple, d’une faible dose (2 mg/kg de poids corporel ou un total de 20 à 50 mg de prednisone une ou deux fois par semaine) ne détermine pas une immuno-dépression ; dans ce cas l’administration d’un vaccin vivant atténué, à défaut d’un vaccin inactivé, peut être utilisée sans risque.
À signaler que l’administration de corticoïdes par aérosol, collyre, infiltration articulaire, ou par application cutanée, ainsi que la corticothérapie substitutive des insuffisants surrénaliens, ne constituent pas une contre-indication à la vaccination par vaccin vivant atténué. En revanche, l’administration de forte dose de corticoïde ou un traitement supérieur à deux semaines de corticoïde peut diminuer la réponse immunitaire post-vaccinale, dans ce cas un délai de trois mois doit être observé après l’arrêt du traitement pour administrer un vaccin vivant atténué.
Quel est l’intérêt de vacciner aussi bien les garçons que les filles avec un vaccin associé rougeole-rubéole-oreillons à l’âge de 12 mois ?Dans le cadre du calendrier de vaccination, la première dose de vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons est recommandée à 12 mois puis une deuxième dose au cours de la deuxième année, soit entre 13 et 24 mois. Cette deuxième dose permet le rattrapage des échecs de la première injection et de diminuer la proportion des susceptibles dans la population.
Par ailleurs, ces vaccins permettent de diminuer la morbidité de la rougeole et ses complications ainsi que la suppression de l’endémie de rubéole qui menacent les femmes enceintes séronégatives. La diminution de circulation du virus sauvage détermine aussi une protection indirecte des femmes enceintes réceptives séronégatives. La vaccination contre les oreillons permet d’éviter les complications testiculaires et neuroméningées de la maladie.
Quelle attitude doit-on adopter lors de la survenue d’un accident après une injection vaccinale pour la poursuite de la vaccination ?Si une réaction importante survient après l’une des injections d’un vaccin associé nécessitant plusieurs doses (vaccins tétanique, diphtérique, coquelucheux, poliomyélitique, contre l’haemophilus et l’hépatite B) telle que : hyperthermie supérieure à 39 °C persistant plus de 24 heures, réaction anaphylactique, manifestation neurologique, état de choc, collapsus, il est conseillé de ne pas poursuivre la vaccination anticoquelucheuse. Il est recommandé dans ce cas de continuer l’immunisation avec les seules composantes diphtérique, tétanique poliomyélitique, contre l’haemophilus et l’hépatite B.
Par ailleurs, une réaction locale ou une réaction fébrile légère ne doit pas modifier le rythme des injections.
Un enfant qui a été vacciné contre la rubéole peut-il contaminer sa mère en cours de grossesse ? Le virus vaccinal est-il transmissible ?Comme la plupart des virus vivants atténués, le virus vaccinal a perdu le pouvoir de diffusion que possède le virus sauvage. Toutes les études effectuées n’ont jamais mis en évidence une contamination vaccinale, clinique ou sérologique dans l’entourage d’un enfant ayant reçu une vaccination rubéoleuse.
Peut-on vacciner un enfant atteint d’eczéma ?L’eczéma ne constitue pas une contre-indication à la vaccination sauf autrefois pour la vaccination antivariolique, non pas à cause du risque allergique mais du fait de la diffusion du virus vaccinal et de la survenue d’une vaccine généralisée ; cette contre indication ne se pose plus du fait de la suppression totale de la vaccination antivariolique, (à signaler cependant la résurgence de cette vaccination à cause d’une possible guerre bactériologique). En ce qui concerne le BCG, on peut faire cette vaccination en dehors des poussées.
Par ailleurs il n’y a aucune contre-indication d’administrer les vaccins par voie injectable qui sont généralement très bien tolérés.
Existe-t-il un inconvénient à vacciner contre la rougeole, la rubéole, ou les oreillons un enfant ayant déjà contracté ces maladies ?Dans ce cas, la vaccination sera inefficace, le virus vaccinal étant neutralisé très rapidement par les anticorps spécifiques circulants. Il n’y aura aucune réaction particulière et le médecin n’a rien à craindre de ce geste qui, au pire, aura été inutile, si l’enfant a déjà eu les trois maladies.
S’il y a un cas de rougeole, de rubéole ou d’oreillons dans une famille ou une collectivité, peut-on vacciner les autres enfants réceptifs avec succès ?Si l’on vaccine dans les deux ou trois jours qui suivent le contage, la vaccino-prophylaxie peut être efficace. Audelà de ce délai, il peut y avoir échec et, dans ce cas, il faut donner la préférence aux gammaglobulines, surtout chez les enfants âgés entre 6 et 12 mois ou débilité par une maladie chronique ou soumis à un traitement immunodépresseur.
Peut-on vacciner en période épidémique ?A l’occasion d’une menace d’épidémie au sein d’une collectivité, on peut effectuer d’urgence une vaccination de masse, afin de constituer rapidement une immunité collective capable d’interrompre la transmission de la maladie en cours.
Les risques d’épidémie qui peuvent justifier une vaccination de masse sont : la poliomyélite (avec le vaccin buccal), la grippe, la méningite à méningocoque A, C, Y, W135, la rougeole, la fièvre jaune, et la typhoïde.
Faut-il recommencer la vaccination chez un enfant ayant reçu seulement une ou deux injections d’un vaccin au cours de la première année ?Non. Lorsqu’un retard intervient dans la réalisation d’un calendrier de vaccination, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations nécessitant plusieurs injections ; il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge.
Cependant, si l’enfant est âgé de plus de 6 ans, il faut compléter la vaccination en administrant au maximum trois doses : la deuxième et la troisième espacées d’au moins six mois.
Peut-on faire un rappel avec un vaccin poliomyélitique inactivé chez un enfant ayant eu une primo-vaccination par voie buccale et vice versa ?Le vaccin inactivé détermine une immunité purement humorale certifiée par l’augmentation des anticorps IgM puis IgG qui neutralisent le passage du virus poliomyélitique vers le système nerveux, tandis que le vaccin buccal détermine une double immunité : une immunité tissulaire qui se développe au niveau des sites de multiplication du virus par stimulation des IgA sécrétoires, et une immunité humorale avec formation d’anticorps circulant.
Il n’y a donc aucun inconvénient à passer d’un vaccin à l’autre. En cas de primo-vaccination par vaccin buccal, on peut continuer la vaccination sans en changer le rythme, aussi bien avec du vaccin inactivé qu’avec du vaccin vivant.
Il n’est pas de même si l’on commence par le vaccin injectable ; dans ce cas, il serait raisonnable d’administrer deux rappels de vaccin buccal à six semaines d’intervalle, afin d’assurer une immunité intestinale locale.
Quels sont les facteurs connus de non-réponse à la vaccination contre l’hépatite B ?Un certain nombre de personnes sont classées mauvais répondeurs à la vaccination contre l’hépatite B. Elles sont à distinguer des sujets non-répondeurs vrais dont la non-réponse serait liée au système majeur d’histocompatibilité (HLA-DR).
Une réponse légèrement inférieure peut être observée dans différentes situations :
Sont par ailleurs des mauvais répondeurs à la vaccination :
Un contrôle du taux des anticorps et des injections supplémentaires ou des rappels est recommandé chez les séronégatifs ou ayant un taux d’AgHBs inférieur à 10 mUI/ml.
Enfin la congélation du vaccin ou sa mauvaise conservation peut déterminer un échec de la vaccination.
Est-il possible de changer de vaccin hépatite B au cours de la primo-vaccination ou lors des rappels ?Bien que ce ne soit pas recommandé par les producteurs, il est tout à fait possible de passer d’un vaccin hépatite B à un autre, sans modifier le nombre des injections stipulées dans le calendrier, ni le schéma des vaccinations.
Quel est le calendrier du vaccin Haemophilus influenza conjugué de type b ?Le nombre d’injections nécessaires lors d’une vaccination par le vaccin contre l’Haemophilus varie en fonction de l’âge du nourrisson :
Actuellement le vaccin PRP-T est le seul vaccin disponible en France.
Ce vaccin peut être combiné aux vaccins suivants :
Le schéma de vaccination recommandé dans le calendrier de vaccination est le suivant :
Le vaccin anti-méningococcique conjugué C est recommandé pour les sujets contacts d’un cas d’infections à méningocoques de sérogroupe C et, dans les zones délimitées où l’incidence du méningocoque de sérogroupe C est particulièrement élevée, sur décision des autorités après avis de la cellule à crise, pour les enfants dès l’âge de 2 mois, souffrant de déficit en fraction terminale du complément, en properdine ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle.
Le schéma de vaccination est le suivant :
D’après les recommandations du CSHPF, dès lors que le sérogroupe du méningocoque isolé chez un malade est connu, l’administration d’un vaccin adapté au sérogroupe isolé est recommandée le plus rapidement possible dans un délai maximum de dix jours après le début de l’hospitalisation du malade, parallèlement à la chimioprophylaxie.
La vaccination n’est proposée qu’aux sujets suivants :
Le vaccin contre la fièvre jaune est le seul vaccin international obligatoire dès l’âge d’un an pour tout voyageur se rendant dans une zone intertropicale d’Afrique, d’Amérique du sud et en Guyane. Une seule injection suffit à réaliser dix jours avant le départ dans un centre agréé. La durée d’immunité est de dix ans. En cas de rappel, il n’y a pas de délai à respecter.
Par ailleurs, il est important de faire le point et la mise à jour des vaccins recommandés dans le calendrier des vaccinations en vigueur : l’antituberculeux (BCG), diphtérique, tétanique, coquelucheuse, poliomyélitique, Hib, rougeole, rubéole, oreillons, pneumococcique et contre l’hépatite B.
D’autres vaccins sont recommandés en fonction de la destination et des conditions du séjour :
Les études d’immunogénicité des vaccins contre l’hépatite A, ont montré quel que soit l’âge (enfants, adolescents, adultes), un titre protecteur d’anticorps chez 90 à 100 % des patients immunisés, deux semaines à un mois après l’administration d’une seule dose et 100 % après deux doses avec une augmentation importante de la moyenne géométrique du titre des anticorps.
Le virus vaccinal de la varicelle peut-il persister à l’état latent et augmenter la fréquence du zona ?Le zona est provoqué par une réactivation du virus latent longtemps après guérison, qui survient chez environ 20 % des sujets. L’incidence augmente chez les personnes atteintes de déficit immunitaire et avec l’âge, avec un taux de 1,4 % chez les personnes âgées de plus de 75 ans.
Des études récentes montrent une incidence nettement inférieure chez les vaccinés. En effet, le risque de zona après vaccination varicelle est estimé chez les enfants âgés de moins de 20 ans, à 2,6/100 000 doses distribuées contre 68/100 000 après varicelle, et de 215/100 000 pour tous les âges.
Quelles sont les indications de la vaccination chez les prématurés ?En France chaque année, 5 à 8 % des naissances ont lieu avant 37 semaines de gestation, et 35 000 à 60 000 enfants sont prématurés.
Les prématurés doivent bénéficier des mêmes vaccins que les enfants nés à terme. Leur efficacité dépend de l’âge gestationnel (AG) et du poids de naissance.
Les études réalisées avec les vaccins diphtérique, tétanique, coquelucheux à germes entiers ou acellulaire ont montré leur efficacité et leur bonne tolérance chez les prématurés. Le vaccin poliomyélitique oral est déconseillé chez le prématuré hospitalisé ou gardé dans une unité de soins à cause d’un risque hypothétique de contamination des autres enfants, dans ce cas il est préférable de vacciner avec le vaccin inactivé injectable.
Plusieurs études ont montré l’efficacité et la bonne tolérance du vaccin Hib administré seul ou en association combinée ou simultanée avec les vaccins DTC et poliomyélitique inactivé ou oral. Il existe cependant une corrélation entre l’âge gestationnel et la réponse en anticorps. Les prématurés dont l’âge est inférieur à 27–30 semaines répondent moins bien à la vaccination.
D’autres études, ont montré l’innocuité et l’efficacité de la vaccination contre l’hépatite B avec un taux d’anticorps faible chez les prématurés d’AG inférieur à 27 semaines.
Par ailleurs, la vaccination contre la grippe est indiquée chez les prématurés atteints d’une maladie respiratoire chronique à partir de l’âge de 6 mois, tous les ans en automne. La vaccination comporte deux injections d’une demi-dose de vaccin à un mois d’intervalle, puis une seule dose les années suivantes.
Quelles sont les populations à risque élevé d’exposition au virus de l’hépatite B (VHB) ?La vaccination contre le VHB est systématique pour tous les enfants avant 13 ans. Il faut privilégier la vaccination des nourrissons, ainsi que la vaccination des groupes à risque :
D’après l’ANAES, la vaccination de ces personnes est particulièrement recommandée tout en tenant compte de l’hétérogénéité des situations à risque et des niveaux de risque le plus souvent mal déterminés.
Par ailleurs, il convient de veiller au strict respect de l’obligation de dépistage de l’AgHBs pour toute femme enceinte, et la sérovaccination du nouveau-né en cas de séropositivité de la mère.
Quelles sont les indications des rappels de vaccination contre l’hépatite B ?Un schéma vaccinal unique en trois injections, qui respecte un intervalle d’au moins un mois entre la première et la deuxième injection, et cinq à douze mois entre la deuxième et la troisième injection est recommandé dans le calendrier vaccinal 2008. Au-delà de ce schéma initial, les rappels systématiques ne restent recommandés que dans des situations particulières.
Pour les professionnels de santé visés par l’article L. 3111-4. du Code de la santé publique (ancien article L. 10) issu de la loi du 18 janvier 1991, le rappel est recommandé si la primo-vaccination a été pratiquée après l’âge de 25 ans.
Le contrôle de l’immunité est applicable aux personnes à haut risque d’exposition telles que :
Il n’y a aucun risque à vacciner les personnes atteintes de lupus érythémateux avec un vaccin tué ou polysaccharidique, mais il est prudent de ne pas administrer des vaccins vivants, particulièrement en cas de traitement anti-inflammatoire (corticoïde, anti-inflammatoire non stéroïdien) ou de traitement immunodépresseur.
Peut-on associer une vaccination contre l’hépatite B et un traitement contre l’acné (Roaccutane) ?Il n’est pas recommandé de vacciner contre l’hépatite B une personne en cours de traitement par « Roaccutane » utilisé par les dermatologues chez les adolescents contre l’acné. En effet, ce médicament entraîne une élévation transitoire des transaminases ainsi que des cas d’hépatites médicamenteuses réversibles qui peuvent être attribués à tort au vaccin.
Quel est l’intérêt d’un rappel contre la coqueluche à 11-13 ans et des adultes ?Toutes les statistiques des pays occidentaux montrent une décroissance régulière de la mortalité et de la morbidité coquelucheuse, ces trente dernières années. Cette évolution est la preuve de l’efficacité de la vaccination.
Cependant, on observe depuis quelques années en France comme dans d’autres pays une modification de l’épidémiologie, du fait de la perte de l’immunité vaccinale et une recrudescence de l’incidence et des complications, liées à l’infection et à la circulation de la bactérie chez les adolescents et les jeunes adultes vaccinés dans l’enfance qui contaminent les nourrissons de leur entourage non vaccinés ou imparfaitement vaccinés. Les jeunes nourrissons âgés de moins de 6 mois non vaccinés représentent la majorité des cas de coqueluche rapportés ces dernières années. La contamination est principalement intra-familiale : un des parents ou un membre de la fratrie, plus rarement en dehors du foyer.
La recommandation du rappel chez les adolescents et les adultes a été rendue possible grâce au développement des vaccins coquelucheux acellulaires mieux tolérés aussi immunogène que les vaccins à germe entier. Le développement d’une nouvelle combinaison vaccinale (Repevax®), contenant le vaccin diphtérique à dose réduite, tétanique, coquelucheux acellulaire et poliomyélitique inactivé devrait permettre une vaccination de rappel. Dans le calendrier vaccinal 2008, le CTV/HCSP ne recommande plus le rappel contre la coqueluche à l’âge de 5–6 ans mais insiste sur l’importance du rappel à 11–13 ans chez tous les adolescents. Pour les enfants qui ont reçu hors recommandation un rappel coquelucheux à l’âge de 5-6 ans, le rappel coquelucheux de 11–13 doit être différé et un vaccin DTCaP est proposé à l’âge de 16–18ans.
Chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années, le CTV et le CSHPF recommandent la pratique d’un rattrapage coquelucheux à l’occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-polio de 26–28 ans, avec le vaccin DTCaP.
Quelles sont les indications du vaccin contre les papillomavirus (HPV) ?Dans le monde la prévalence de l’infection par HPV est estimé à 630 millions de cas le plus souvent de sérotypes 16 ou 18 lesquels sont responsables de 70 % des cancers du col de l’utérus les 30 % restant sont attribuables à une quinzaine d’autres HPV.
En France, deux millions de femmes seraient porteuses du virus. Dans la plupart des cas ces infections guérissent spontanément sans complications mais certaines d’entre elles peuvent évoluer vers un cancer du col de l’utérus, qui constitue la deuxième grande cause de mortalité dans le monde par cancer chez les femmes. Le cancer du col de l’utérus affecte en France 3 400 à 4 500 femmes et tue 1 000 à 1 600 autres chaque année.
Un vaccin tétravalent produit par génie génétique par les laboratoires Sanofi-Pasteur MSD (Gardasil®) protège contre les HPV 16 et 18 responsables du cancer du col de l’utérus et les HPV 6 et 11 à l’origine de verrues ano-génitales et de cancer du vagin.
Gardasil® vaccin papillommavirus humain type 6, 11, 16, 18 recombinant adsorbé, se présente dans une seringue unidose préremplie avec dispositif de protection de l’aiguille.
Le schéma de primo-vaccination comprend trois doses de 0,5 ml administrées à 0, 2 et 6 mois. Le vaccin doit être injecté par voie intramusculaire dans la région deltoïdienne. La nécessité d’une dose de rappel n’est pas encore établie. Gardasil® n’est pas recommandé pendant la grossesse.
Le CTV et le CSHPF recommandent, pour la prévention du cancer du col de l’utérus et des condylomes vulvaires, de vacciner les filles de 14 ans et de proposer le vaccin aux 15–23 ans qui commencent leur vie sexuelle.
Une recommandation particulière concerne les jeunes filles devant bénéficier d’une greffe, la vaccination contre les HPV peut être proposée avant l’âge de 14 ans. Le HCSP/CTV recommande que ces sujets puissent bénéficier d’un suivi annuel des taux d’anticorps vaccinaux.
Etant donné que ce vaccin ne protège pas contre les types d’HPV non contenue dans le vaccin ou contre des infections déjà existante dues aux HPV, le dépistage en routine du cancer du col de l’utérus reste très important et doit se faire selon les recommandations locales.
Peut-on vacciner une personne traitée par anti-TNF alpha ?Les indications des anti-TNF alpha ne cessent de s’élargir et concernent particulièrement le rhumatologue (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante), le dermatologue (psoriasis) et le gastro-entérologue (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn).
Avant de vacciner une personne traitée par des anti-TNF alpha, il convient de faire le point de son statut vaccinal et de proposer en fonction du contexte, la mise à jour des vaccins recommandés en fonction de l’âge.
Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués sous traitement. Avant de débuter le traitement, deux vaccins peuvent être administrés, le vaccin pneumococcique et le vaccin grippal (ce dernier en fonction de la saison). Chez les personnes désirant voyager dans les pays endémiques (Afrique, Amérique latine, Guyane), le vaccin contre la fièvre jaune sera effectué au moins trois semaines avant le début du traitement. La durée de protection de ce vaccin est de dix ans.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L'accès au texte intégral de ce chapitre nécessite l'achat du livre ou l'achat du chapitre.
Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement.
Déjà abonné à ce produit ?