La prise en charge en réanimation des malades victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC) et surtout la mise en œuvre d’une ventilation mécanique sont souvent considérées avec fatalisme. Les données de la littérature, variables et inhomogènes, méritent d’être discutées notamment lors de décisions de limitations ou d’arrêt de traitements (LAT).

Le pronostic souvent défavorable en cas de ventilation mécanique avec une lourde morbi-mortalité, continue de nourrir d’importantes controverses sur le bénéfice des techniques de réanimation à la phase aiguë des AVC. Dans ce contexte, des LAT sont parfois discutées quand la survie peut ne pas être souhaitée ou souhaitable. Les décisions de LAT ou les consignes de « non réanimation » (« DNR orders ») sont actuellement peu connues, mais seraient relativement fréquentes puisque les « DNR orders » concerneraient environ 30 % des patients admis pour un AVC.

Les décisions de LAT sont complexes car elles s’appuient sur une prédiction de handicap et de qualité de vie par essence incertaine. Elles nécessitent une réflexion éthique qui prend en compte l’incertitude pronostique, les souhaits et valeurs du patient et certaines contraintes organisationnelles. Les recommandations proposées par la SRLF s’inscrivent dans cette perspective.

Stroke can produce irreversible brain damage of massive proportion leading to severe disability and poor quality of life. Resuscitation and mechanical ventilation of these patients remain controversial because of the high mortality and severe disability involved.

When prognosis is very poor, do-not-resuscitate orders (DNR orders) and withhold or withdrawal of treatment may be discussed. Studies have shown that DNR orders are relatively frequent in acute stroke: up to 30% of all patients, and 50% of which are given upon admission. DNR orders are closely associated with severity of the neurological deficit and age. Precise estimates of withhold and withdrawal of treatment are not available, but terminal extubations in severe stroke could contribute to 40,000 to 60,000 acute stage deaths per year. Little is known about the decision making process and palliative care in these situations. The neurological prognosis is the main explicit criterion. However, evaluation of neurological outcome is highly uncertain and difficult, and does not always reflect quality of life. Several studies have raised the issue of this disability paradox. Thus, physician estimation of prognosis has a profound impact on decisions for life sustaining therapies, and may lead to self-fulfilling prophecies in case of false appreciation of published evidence. Other criteria could influence the withhold and withdrawal of treatment decision, such as social conditions and patient values.

Decisions for life-sustaining therapies in severe stroke are always difficult and often based on subjective and uncertain criteria. We have to improve prognosis estimation and our understanding of patient preferences to promote patient-centered care. An ethical approach may guide these complex decisions.