Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) de l'adulte est un oedème pulmonaire de perméabilité survenant à la suite d'une agression directe ou indirecte de la membrane alvéolocapillaire, associée à une inflammation pulmonaire intense et une hypoxémie sévère. L'incidence est de 58 cas pour 100 000 personnes/an et le taux de mortalité de 40 % à 50 %. La prise en charge est centrée sur l'assistance ventilatoire invasive. La préoccupation essentielle du thérapeute est de choisir de façon rationnelle les réglages du ventilateur afin de ne pas induire de lésions pulmonaires supplémentaires. Les recommandations actuelles sont de maintenir la pression partielle en oxygène dans le sang artériel (PaO₂) entre 55 et 80 mmHg, limiter le volume courant entre 4 et 8 ml/kg de poids prédit par la taille et maintenir la pression plateau de fin d'inspiration en dessous de 28-30 cmH₂O. Une curarisation précoce et courte (48 heures) réduit la mortalité. Une pression expiratoire positive élevée (≥ 15 cmH₂O) est à réserver aux malades dont le potentiel de recrutement pulmonaire est élevé. Une pression expiratoire positive (PEP) plus basse (entre ≥ 5 cmH₂O et ≤ 12 cmH₂O) est à préférer chez les patients avec un potentiel de recrutement faible. La mise en décubitus ventral peut être bénéfique chez les malades avec un rapport pression partielle en oxygène dans le sang artériel/concentration de l'oxygène dans l'air inspiré (PaO₂/F_IO₂) inférieur à 100 mmHg. Maintenir un bilan hydrique négatif, une fois la phase de choc contrôlée, permet de réduire le nombre de jours vivants sans ventilation mécanique. Une corticothérapie peut être mise en route en cas de SDRA non résolutif. La biopsie pulmonaire chirurgicale est réalisable au lit du malade de façon fiable et peut être bénéfique si elle est contributive à la prise en charge thérapeutique. De nombreuses évaluations sont en cours : imagerie pulmonaire fonctionnelle, ventilation par oscillation à haute fréquence, ventilation spontanée précoce, niveau de PEP guidé par la pression transpulmonaire, décubitus ventral, épuration extracorporelle de gaz carbonique.