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Cirugía del cáncer de recto mediante laparotomía y laparoscopia - 01/01/04

[40-630]
L. de Calan : (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier) 
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044  Tours cedex 1 France
B. Gayet : (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier)
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris  France
P. Bourlier : (Praticien hospitalier)
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1 France
T. Perniceni : (Praticien hospitalier)
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris  France

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Résumé

En los cánceres de la porción alta del recto, la exéresis del mesorrecto se hace de forma extrafascial, siempre por fuera de la fascia rectal, y la sección se realiza 5 cm por debajo del polo inferior del tumor. En los cánceres de la porción baja del recto, la resección conlleva la exéresis extrafascial de todo el mesorrecto y una sección del recto 2 cm por debajo del borde inferior del tumor, distancia que se mide en el quirófano en la pieza quirúrgica fresca. Los cánceres cuyo polo inferior está demasiado cerca del conducto anal (cánceres de la unión anorrectal), y con mayor razón los que invaden el aparato esfinteriano, exigen una amputación abdominoperineal. En algunos casos seleccionados de lesiones de la unión anorrectal, tratados por centros especializados, se puede aplicar un tratamiento conservador con resección interesfinteriana y anastomosis coloanal. Esquemáticamente, y según el lugar donde se encuentre el tumor, se han descrito cuatro técnicas diferentes de proctectomía con conservación del esfínter anal: proctectomía parcial con exéresis parcial del mesorrecto y a continuación anastomosis colorrectal alta manual o mecánica; proctectomía parcial con exéresis total del mesorrecto y posteriormente, si el muñón rectal mide menos de 2 cm, anastomosis mecánica colo-supra-anal con reservorio cólico; proctectomía total con exéresis total del mesorrecto seguida por una anastomosis coloanal manual y sus variantes, con reservorio, realizada por vía perineal; una nueva técnica, adaptada de la de Babcock, en la que se asocia la proctectomía total y el descenso del colon a través del ano y a continuación, cinco días más tarde, una resección del colon descendido y una auténtica anastomosis manual coloanal directa por vía perineal. En la amputación abdominoperineal del recto se añade la exéresis del conducto anal y del aparato esfinteriano, seguida por una colostomía definitiva. Tiene algunas características particulares: no es necesaria la desinserción del ángulo izquierdo; se puede preservar, sobre todo en los pacientes ancianos, el pedículo sigmoideo o su primera rama; es clásico asociar una epiploplastia pediculada sobre los vasos gastroepiploicos izquierdos. La laparoscopia puede aplicarse en todas estas técnicas. También es posible iniciarlas con una laparoscopia y convertirlas por laparotomía, ya sea por principio, sobre todo si la operación se prolonga, ya sea en caso de necesidad ante una dificultad técnica, una exposición defectuosa o cualquier duda sobre la calidad de los márgenes laterales. La amputación abdominoperineal es una excelente indicación de acceso laparoscópico, ya que la única incisión es la del estoma, siendo posible exteriorizar la pieza por el periné.



Mots-clés : Cáncer de recto, Anatomía del recto, Cirugía del recto, Laparoscopia del recto

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