Le traitement de référence de la maladie thromboembolique veineuse associe l'administration d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à un antagoniste de la vitamine K (AVK). Leur difficulté d'utilisation limite leur efficacité et accroît le risque d'effets indésirables. Ces inconvénients et la volonté de s'affranchir d'anticoagulants peu spécifiques d'origine animale ont conduit au développement de molécules de synthèse ciblant spécifiquement un seul facteur de la coagulation. Ces médicaments ont des propriétés pharmacologiques améliorées, supprimant le plus souvent la nécessité d'une surveillance biologique et certains présentent l'avantage d'être utilisables par voie orale. Seuls les agents qui ciblent le facteur Xa et la thrombine sont à un stade avancé de développement et ont été validés cliniquement. Le fondaparinux et l'idraparinux sont des pentasaccharides inhibiteurs indirects du facteur Xa comme l'héparine dont ils dérivent, et sont actifs par voie parentérale. Plus récemment, des inhibiteurs oraux directs du facteur Xa ont montré leur efficacité à titre préventif en chirurgie orthopédique. Les médicaments dirigés contre la thrombine sont des inhibiteurs directs, représentés par les hirudines recombinantes (lépirudine et désirudine) ainsi que par le ximélagatran. La lépirudine et la désirudine sont administrées par voie parentérale et utilisées en prophylaxie orthopédique et dans le traitement de la thrombopénie induite par l'héparine. Le ximélagatran présente l'avantage d'être actif par voie orale et son efficacité a été documentée dans la prévention primaire en chirurgie orthopédique, ainsi que dans le traitement aigu ou chronique de la thrombose veineuse profonde. L'élévation des transaminases chez 6 % des patients en restreint la diffusion mais d'autres inhibiteurs oraux de la thrombine sont en cours d'évaluation. Ces thérapeutiques innovantes devraient permettre d'améliorer l'efficacité antithrombotique, la tolérance et la prise en charge.