Stratégie du remplissage vasculaire en traumatologie

Le choc hémorragique reste la principale cause de décès des sujets jeunes. L'anémie et l'hypovolémie sont responsables d'une dette en oxygène tissulaire. La vasoconstriction réflexe provoque une ischémie rénale mais surtout splanchnique, responsable de lésions gastroduodénales de stress, d'une translocation bactérienne et de l'activation de la réaction inflammatoire. Une stratégie de remplissage précoce et efficace est un élément déterminant du pronostic vital. Le but du remplissage est la restitution de la délivrance d'oxygène aux tissus sans aggraver ni l'hémorragie, ni un oedème pulmonaire ou cérébral. Le choix du soluté doit adopter une stratégie tenant compte du contexte et ajustée sur des objectifs réalistes, de pression artérielle le plus souvent au départ. Le remplissage doit être guidé par des moyens d'investigation non ou peu invasifs de préférence. Un remplissage excessif peut aggraver une hémorragie tant qu'elle n'est pas contrôlée. Un objectif de 80-90 mmHg de pression artérielle systolique est préconisé (concept d'hypotension permissive). En revanche, en cas de traumatisme crânien ou médullaire, la pression artérielle systolique doit être maintenue à 120 mmHg. Un colloïde, qui expose à des risques d'allergie, d'altération de l'hémostase et de la fonction rénale, est préconisé de première intention devant un choc hémorragique patent ou si la pression artérielle systolique est d'emblée inférieure à 80 mmHg. Les solutés hypertoniques, en dehors de leur pouvoir de remplissage puissant et rapide (concept de réanimation par faible volume), semblent avoir des avantages spécifiques sur la microcirculation, notamment splanchnique et rénale, les fonctions respiratoire et cérébrale (effet antioedémateux), voire la réponse inflammatoire.