Conduite de l'hémodialyse et prévention de ses complications

L'hémodialyse (HD) répond à un besoin vital pour les patients urémiques qui doit s'inscrire dans une perspective globale et à long terme. Elle vise à corriger les désordres métaboliques, à assurer la survie des patients, à améliorer leur qualité de vie et surtout à prévenir la morbidité intrinsèque du traitement. La prescription de l'HD repose sur des choix essentiels : durée et nombre de séances hebdomadaires ; modalité thérapeutique (membrane, dialysat, méthode) ; conditions opérationnelles ; traitement médical adjuvant. Le concept de dialyse adéquate qui sert à qualifier l'efficacité du programme s'est progressivement transformé au cours de ces dernières années et est devenu celui d'une dialyse optimale. Cela sous-entend qu'à la dimension quantitative (transferts de masse de solutés) est venue s'ajouter une dimension qualitative qui vise à améliorer la qualité de vie des patients et surtout à prévenir la survenue des complications de la dialyse au long cours. La notion d'efficacité recouvre maintenant celle des toxines urémiques de haut poids moléculaire (exemple,β-2-microglobuline). La notion qualitative touche en particulier l'hémocompatibilité du système de dialyse (membrane, pureté microbiologique du dialysat). La complexité des perturbations métaboliques observées chez l'urémique rend impossible l'utilisation d'un marqueur unique de surveillance. L'utilisation de cibles thérapeutiques concernant les principales fonctions rénales est indispensable pour affirmer le caractère adéquat du programme. L'obtention régulière de ces cibles à court et à long terme est un élément majeur du contrôle de qualité requis par patient et par unité de dialyse qui s'inscrit dans le cadre d'une procédure « d'assurance qualité ». En conclusion, la parfaite connaissance du système d'épuration extrarénal en termes de performances et de risques et la mise en place d'un contrôle de qualité sont indispensables pour améliorer la morbimortalité des patients dialysés.