Stratégie thérapeutique dans les paralysies des muscles intrinsèques du pouce

Les paralysies des muscles intrinsèques du pouce altèrent tout ou partie des trois composantes de la fonction d'opposition: antépulsion, adduction, pronation. La conséquence en est la perte ou la dégradation de la pince pollicidigitale. Le préjudice fonctionnel est lourd et s'aggrave en cas d'absence ou d'insuffisance des gestes thérapeutiques. Le terme ultime de ces paralysies est le pouce adductus en rétroposition avec un IP enraidi en flexion ce qui rend ses capacités fonctionnelles à peu près nulles. Le choix des gestes repose sur un examen clinique soigneux évaluant les fonctions altérées, la mobilité et la stabilité des articulations, la liberté de la première commissure et la motivation du patient. Un examen minutieux permet de choisir parmi les techniques disponibles celle ou celles qui sont le mieux adaptées au patient et à sa paralysie. Et il faut savoir combiner les gestes articulaires (stabilisation, arthrolyse, arthrodèse, arthroplastie) et les gestes de réanimation tendineuse. La perte de l'antépulsion et de la pronation peut être compensée par le transfert de l'extenseur propre de l'index dérouté en circumcubital ou à travers la membrane interosseuse puis inséré sur les fibres terminales du court abducteur. D'autres tendons sont utilisables pour rétablir cette fonction: extenseur propre du 5, court extenseur du pouce, petit palmaire, hypothénariens mais leur course et leur longueur disponibles sont moindres ce qui rend leurs indications plus rares. La fonction d'adduction est au mieux restaurée par le transfert de Thompson (FCS du 3 dérouté sur le bord ulnaire de l'aponévrose palmaire et fixé par deux languettes, l'une sur l'extenseur long du pouce, l'autre sur le versant interne de la MP). Ce transfert est puissant et reconstitue correctement la force d'adduction. Dans les paralysies complètes de toutes les fonctions intrinsèques les transferts doivent pouvoir rétablir les trois composantes de l'opposition. Le transfert du FCS du 3 ou du 4 dérouté autour du pisiforme et anastomosé à la manière des transferts d'adduction peut être utilisé ainsi que l'extenseur propre du 2 dérouté en circumcubital. Dans les paralysies complètes, il faudra aussi veiller à stabiliser la MP et à compenser le défaut de force de l'extenseur long ce qui implique des gestes complexes dans leur choix et leur réalisation. Seule une expérience solide permet de maîtriser efficacement ces pathologies difficiles.