Un traumatisme crânien sévère se définit par la présence d'un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 après normalisation de l'état hémodynamique. Le contrôle des voies aériennes et la ventilation mécanique sont alors obligatoires. La suspicion d'engagement cérébral doit entraîner un traitement immédiat. La mesure de la pression intracrânienne (PIC) est souvent indiquée, si possible par dérivation ventriculaire externe. Les patients non monitorés doivent être réévalués régulièrement par neuro-imagerie. Pendant la période d'hypertension intracrânienne, le monitorage neurologique doit être multimodal : la mesure de la PIC, le doppler transcrânien répété, l'enregistrement continu de l'électroencéphalogramme, la microdialyse et le monitorage biologique par la protéine S 100β sont les outils les plus utilisés. Pour la majorité des patients, après la chirurgie initiale, le maintien de l'homéostasie, thérapeutique de première ligne caractérisée par une faible morbidité, suffit au maintien de la PIC en dessous de la valeur seuil de 20 mmHg et à celui de la perfusion cérébrale. Dans certains cas, ce traitement est insuffisant et il est nécessaire de mettre en place des thérapeutiques plus lourdes, parfois en association, comme l'administration de propofol en débit continu, l'optimisation de la pression de perfusion cérébrale ou l'osmothérapie. Lorsque ces traitements s'avèrent dépassés, des mesures de sauvetage comme l'administration de barbituriques en continu, l'hypothermie modérée, la craniectomie décompressive et l'hyperventilation peuvent être proposées. Toutes ces thérapeutiques de sauvetage présentent des effets secondaires très sévères et la balance bénéfice-risque doit être appréciée au cas par cas. La mauvaise évolution des patients traumatisés crâniens n'est plus une fatalité et les nouvelles séquences de neuro-imagerie par résonance magnétique deviennent primordiales pour l'évaluation du pronostic. La connaissance parfaite de la physiopathologie des différentes lésions cérébrales post-traumatiques est un prérequis pour développer une stratégie thérapeutique individualisée et adaptable, permettant la stratification des différentes options thérapeutiques.