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Techniques de lipostructure® - 28/09/11

Doi : 10.1016/B978-2-8101-0054-5.50019-6 
Rappel

La lipostructure® est une technique de greffe autologue de tissu graisseux mise au point et développée par Sydney Coleman à partir des années 1990.

Il s’agit actuellement d’un outil fondamental et indispensable pour le chirurgien plasticien esthéticien. Dans les chirurgies esthétiques des paupières, cette technique permet de rendre ou d’apporter du volume tissulaire profond et sous-cutané.

Cette technique est :

très utile et efficace dans le traitement des cernes ;
un bon complément ou une alternative dans l’approche du traitement :
des poches malaires ;
de l’œil creux.

Aspects techniques généraux

L’intervention se déroule sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale avec sédation. Elle est très souvent contemporaine d’un autre geste chirurgical sur les paupières.
Le matériel utilisé et la technique sont ceux mis au point et diffusés par le Dr S. Coleman, ils sont parfaitement connus.
Prélèvement de la graisse par lipoaspiration utilisant une canule de 3mm montée sur une seringue de 10 cm3 Luer Lock® dans laquelle le vide est fait à la main.
Le site de prélèvement est variable suivant les patients : la face interne des genoux, les régions trochantériennes, l’abdomen constituent les sites les plus souvent prélevés. Chaque auteur a ses préférences, sans qu’aucune étude n’ait prouvé scientifiquement, à notre connaissance, la supériorité d’un site précis.
En revanche, il est important de bien identifier (et de noter dans le compte rendu opératoire) la provenance de chaque seringue de graisse si plusieurs sites sont prélevés. Deux points doivent en effet être soulignés :
après centrifugation, les différents prélèvements ne contiennent pas tous la même proportion de graisse et de phase huileuse. La graisse de meilleure qualité correspond au site où il existe peu de phase huileuse en fin de centrifugation, c’est-à-dire qu’il s’agit d’un prélèvement où la lyse cellulaire a été faible ;
il sera indispensable de réinjecter de la graisse de provenance identique à droite et à gauche pour éviter toute cause d’asymétrie postopératoire au cas où un site de prélèvement fournirait une graisse de qualité moins favorable.
Après centrifugation à 3 000 tours par minute pendant 3min suivant la technique initialement décrite par S. Coleman, la réinjection se fait en utilisant des seringues Luer Lock® de 1 cm3 (certains auteurs utilisent des seringues de 3 cm3) à l’aide de canules à bout mousse et à orifice latéral. Il s’agit de canules de 2mm ou de 1mm de diamètre (voir Boîte à outils « Instruments »).

Aspects techniques particuliersTraitement des cernes

Repérage préopératoire soigneux en position assise et marquage au crayon dermographique :
de la « vallée des larmes » et du sillon palpébral inférieur ;
de la projection cutanée du rebord osseux de l’orbite ;
de l’étendue de la zone à traiter éventuellement en direction des pommettes et de la tempe.
Un premier point d’injection situé en bas et en dehors dans l’axe de la « vallée des larmes » (Figure 1, point a) : 0,5 à 1 cm3 au maximum de graisse sont injectés dans le plan sous-cutané, exactement à l’emplacement de la « vallée des larmes » (zone figurée en hachuré bleu).
Un deuxième point d’injection (Figure 1, point b): 2 cm3 de graisse sont injectés au ras du périoste (Figure 2), sous le rebord orbitaire inférieur, en restant au contact de l’os (zone figurée en hachuré vert). Certains auteurs (Trepsat, Coleman) effectuent un « nappage » de 1 cm3 de graisse entre le muscle orbiculaire et la peau par de multiples tracés d’injections qui occupent toute la surface de la paupière inférieure et du sillon palpébral inférieur.
La suite de l’intervention consiste en général à apporter du volume aux pommettes et aux tempes en fonction de chaque cas clinique, sans particularité pratique par rapport à la technique générale de la lipostructure®.
La lipostructure ® trouve ses meilleures indications dans les cas où la saillie des hernies graisseuses est aggravée par une insuffisance de volume sous-orbitaire, chez des sujets minces.

Traitement de l’œil creux (d’après le Dr Philippe Lefebvre, Nîmes)

La ré-injection se fait là aussi avec une seringue de 1 cm3 et une petite canule mousse de Coleman. On procédera à un petit abord par une poncture au bistouri lame n° 11 sous la queue du sourcil… Une fois cette petite poncture faite, le trajet est un petit peu difficile au départ pour bien passer au ras du contact osseux, et ensuite on vient déposer la graisse, selon la technique de Coleman, au ras du plafond antérieur de l’orbite.

Utilisations diverses

Cet outil technique majeur est très utile pour corriger d’autres défauts volumétriques de la région. On en trouvera certaines indications dans les chapitres du rapport. Les tempes creuses ou très concaves, qui accentuent l’aspect de squelettisation orbitaire, en sont une excellente indication.

Suites opératoires

Lorsque le geste se limite à la région sous-orbitaire, l’œdème postopératoire est en général peu important et peut passer inaperçu à partir du 8e jour.

Le résultat initial se juge vers le 21e jour. C’est le moment où, en cas d’irrégularité, les massages (qui éviteront les mouvements de cisaillement) peuvent être commencés sans compromettre la vitalité de la graisse transférée.

Le résultat final est acquis à partir du 6e mois.

Indications

La principale limite de cette technique se trouve dans la variabilité du pourcentage de prise de l’autogreffe graisseuse.

À la paupière inférieure

La greffe graisseuse prendra d’autant mieux que le patient est jeune et non fumeur. Il est prudent de prévenir systématiquement le patient qu’une deuxième intervention, identique, peut être nécessaire pour parfaire le résultat 6 mois plus tard.

Cette technique convient mal aux sujets âgés dont la peau est distendue et dont la graisse a perdu sa fermeté.

Chez ces sujets, en effet, l’œdème postopératoire est marqué et peut laisser des traces alors que la résorption graisseuse sera importante.

Ces inconvénients ne doivent pas faire oublier que, employée à bon escient, cette technique donne des résultats naturels et durables sans toucher à la structure anatomique de la paupière inférieure.

À la paupière supérieure

C’est un excellent moyen, simple, de corriger l’aspect d’œil creux.

La prise de « greffe » est toujours excellente à ce niveau et justifie que l’on ne surcorrige pas. Un centimètre cube suffit en général. Le risque serait en effet d’en mettre trop et d’avoir un aspect de poche graisseuse de la paupière supérieure.

Complications

Résorption de la graisse injectée et insuffisance de résultat (ou absence) : c’est la plus fréquente. On peut cependant tenter de nouvelles séances d’injection.
Irrégularités en rapport avec la persistance de nodules palpables et/ou visibles, malgré les massages. Dans de tels cas, seule une exérèse chirurgicale directe peut être envisagée.
Les infections sont rares, mais compromettent le résultat.
Surcorrections : rares, elles sont le plus souvent le fait d’une injection excessive effectuée dans le but de compenser la résorption graisseuse. Or, et notamment en paupière inférieure, 30 à 50 % du volume injecté peut se résorber, mais il arrive que la totalité de la graisse injectée survive. Il faut donc éviter de trop surcorriger et prévenir plutôt le patient qu’en cas de résorption et pour avoir un résultat optimal, une séquence de lipostructure® supplémentaire peut être envisagée. Le retrait chirurgical d’un excès de graisse injectée est très délicat.
Malpositions : spécifiques de la paupière inférieure, elles tiennent à une injection trop superficielle en avant et au-dessus des travées fibreuses tendues de l’arcus marginalis au sillon palpébral inférieur (Figure 3). La graisse injectée fait alors saillie sous la peau au-dessus du sillon au lieu de le soulever (Figure 4a). Il faut la retirer chirurgicalement (Figure 4b).



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