Suivre un patient atteint d'une maladie chronique implique une modification profonde du rapport direct du médecin à la maladie et au malade. Il s'agit de compléter cette dimension fondamentale par un autre rôle, complexe pour le soignant, celui d'aider le malade à gérer lui-même son traitement, de le mener vers la responsabilité et l'autonomie. Bien que de nombreux médecins maîtrisent ces deux rôles thérapeutiques, presque rien n'est entrepris en formation médicale initiale pour entraîner le futur praticien aux exigences de son mandat de thérapeute lorsqu'il affrontera les nombreux problèmes du suivi au long cours. Le suivi de patients atteints de maladie chronique suppose une triple compétence des soignants : biotechnologique, pédagogique et psychologique. Elle nécessite une relation adulte-adulte de partenariat avec le patient pour l'aider à trouver le compromis optimal entre le souhaitable et le possible, permettant l'intégration des projets de soins à ses projets de vie. L'éducation thérapeutique et l'accompagnement au long cours du patient atteint de maladie chronique suppose également une dynamique de groupe cohérente des soignants impliqués (médecins généralistes, médecins spécialistes, infirmières et paramédicaux).