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Cas cliniques - 30/05/12

Doi : 10.1016/B978-2-294-71481-8.00021-3 
Cas clinique n° 1

Monsieur Maurice D., âgé de 62 ans, vendeur, consulte pour une talalgie plantaire gauche persistante depuis 3 semaines. La douleur se manifeste dès le matin au lever, diminue après quelques pas et s’amplifie en fin de journée. Il a remarqué une légère amélioration en portant des chaussures avec petit talon et à la prise de paracétamol. Pendant quelques nuits, il a été réveillé par des crampes dans le mollet gauche. Actuellement, la talalgie irradie en fin de journée, par intermittence, dans le mollet ou la plante du pied. On note dans ses antécédents une insuffisance veineuse depuis dix ans, non traitée.

Questions

1.
Quels sont les diagnostics à évoquer devant ce type de talalgie plantaire ?
2.
Quels éléments faut-il rechercher à l’examen clinique pour orienter le diagnostic ? Les données de l’examen de ce patient sont pauvres révélant seulement un pied creux du 1er degré bien équilibré et une dorsiflexion passive du pied, bilatérale, limitée à environ 5°. Voici la radiographie du talon de profil de ce patient (Photo 1).
3.
Quel diagnostic paraît le plus probable et quels autres examens complémentaires demander pour le confirmer ?
4.
Quel traitement proposer dans un premier temps ?
5.
Le patient revient pour une persistance de ses douleurs. Que faut-il proposer ?

Réponses

1.
Diagnostics pouvant être évoqués :
un « syndrome de l’épine » (enthésopathie de l’aponévrose plantaire, du carré plantaire, adducteur du I, abducteur du V ou du court fléchisseur de l’hallux) ou une polyenthésopathie ;
une tendinopathie plantaire ;
une talonnade ;
une fracture de fatigue du calcaneus ;
une bursite de Lenoir ;
une calcanéite inflammatoire ou métabolique ;
une neuropathie du nerf calcanéen ;
une sciatique tronquée ;
une tumeur ;
une varice plantaire.
2.
L’examen clinique doit rechercher des éléments en faveur des diagnostics précédents :
l’analyse de la statique des pieds ;
la mesure de la dorsiflexion des pieds, genou en extension pour apprécier la souplesse du système suro-achilléo-calcanéo-plantaire ;
la palpation du talon à la recherche d’une tuméfaction sous calcanéenne (bursite), d’une douleur médiale, latérale (ostéopathie) ou plantaire (talonnade, enthésopathie) ;
le testing des muscles plantaires avec recherche de douleur à la contraction contrariée, à l’étirement passif ou à la pression directe (tendinopathie calcanéenne) ;
un signe de Lasègue pour rechercher une sciatique gauche ;
un examen neurologique de la sensibilité, recherche d’un signe de Tinel sur le canal tarsien.
3.
Le diagnostic le plus probable est l’enthésopathie calcanéenne de l’aponévrose plantaire. La radiographie du talon de profil met en évidence plusieurs enthésophytes calcanéens et élimine une image de fracture de fatigue ou d’ostéopathie Les autres examens complémentaires justifiés pour ce patient sont :
une analyse de sang pour rechercher un facteur de fragilisation métabolique ou inflammatoire (hyperuricémie, hyperglycémie, syndrome inflammatoire HLA B27) ;
l’échographie pour éliminer une bursite sous calcanéenne ou une tendinopathie plantaire ;
un écho-Doppler veineux.
4.
Traitements à proposer dans un premier temps :
règles d’hygiène : port de chaussures avec talon ou de talonnette de rehaussement d’au moins 15 mm dès le matin, éviter la station debout et le piétinement prolongé ainsi que le port de charge, porter des chaussettes de contention ;
décontraction du système suro-achilléo-calcanéo-plantaire par des séances de kinésithérapie (massage transverse profond et séquences de contraction isométrique, relâchement puis étirement passif) ;
prescription de décontracturant musculaire (benzodiazépine, thiocolchicoside), d’antalgique voire d’anti-inflammatoire non stéroïdien en cas de syndrome inflammatoire ou d’hyperuricémie et traitement des facteurs fragilisants (phlébotonique pour l’insuffisance veineuse, etc.).
5.
Si le patient ne ressent aucune amélioration, il est préférable de préciser le diagnostic par d’autres examens complémentaires : scintigraphie osseuse pour confirmer l’atteinte de plusieurs enthèses et préciser la location puis, en fonction des résultats, une TDM ou une IRM. Le traitement sera complété par une orthèse plantaire et une infiltration de corticoïde. L’orthèse compense l’éventuel trouble statique et comporte au minimum un petit élément rétrocapital (VMR ou BRC) et collerette talonnière. Pour l’infiltration, la voie plantaire sous anesthésie locale sera privilégiée par rapport à la voie médiale moins douloureuse mais aléatoire, sauf sous échographie en cas d’injection du liquide au mauvais niveau. En cas d’échec, l’âge du patient autorise quelques séances de radiothérapie à dose anti-inflammatoire, mais il est préférable d’essayer un corticoïde. Dans tous les cas, l’aponévrosectomie doit être évitée ; elle aboutit à plus ou moins long terme à un affaissement plantaire vrai (effondrement de la ferme podale), facteur limitant la marche prolongée et réduisant fortement toute activité physique.

Cas clinique n° 2

Monsieur O., âgé de 31 ans, consulte pour une métatarsalgie plantaire localisée à la racine du 2e orteil gauche. La douleur est quotidienne depuis 6 semaines mais elle existait de façon intermittente depuis plus de trois mois. D’abord à type de brûlure, elle ressemble depuis quelques semaines à des élancements avec des poussées plus intenses.

Questions

1.
Quelles questions posez-vous pour préciser l’origine de ces douleurs ? Elles ne semblent pas liées aux chaussures car des essais de différents modèles n’ont pas modifié les symptômes. Les douleurs sont essentiellement de type mécanique, aggravées par la marche prolongée et surtout par le jogging que le patient a repris de façon hebdomadaire depuis 8 semaines. À l’examen, il existe un léger hallux valgus, un durillon sous la 2e tête métatarsienne, bilatéral. La palpation du col du 2e métatarsien déclenche une douleur intense et révèle un léger œdème sous cutané dorsal, localisé.
2.
Comment complétez-vous l’examen clinique ?
3.
Le premier examen complémentaire demandé est une exploration radiographique. Que pouvez-vous conclure, sur le plan diagnostique, d’après le cliché de face centré sur la zone douloureuse ? (Photo 2)
4.
Quel traitement proposez-vous ?

Réponses

1.
Il faut demander au patient de préciser les caractères de la douleur (horaire, influence de la marche, persistance nocturne, efficacité des antalgiques…) et surtout les circonstances de déclenchement. Dans cette observation, la reprise du jogging semble le facteur déclenchant.
2.
L’examen clinique doit être complet sur le plan ostéoarticulaire à la recherche d’une autre douleur articulaire, osseuse, tendineuse ou aponévrotique…
3.
Sur le cliché présenté, il apparaît une large apposition périostée autour de la diaphyse du 2e métatarsien, surtout sur le bord médial, un léger excès de longueur du 2e métatarsien et une tendance à la luxation de la 1re tête par rapport aux sésamoïdes. Ces éléments exposent à une surcharge fonctionnelle du 2e rayon ; la reprise du jogging a déclenché une maladie de Pauzat sur le col du 2e métatarsien.
4.
Le traitement doit associer un arrêt des activités de course et de saut pendant au moins 3 mois et le port de chaussures à semelle souple. En cas de gêne persistante, il est possible de compléter par le port d’une orthèse plantaire avec élément rétrocapital et des antalgiques à la demande.

Cas clinique n° 3

Madame Adèle T., 65 ans, consulte pour une douleur de ses gros orteils, gênant le chaussage et la marche depuis quelques mois. En fait, la gêne existe depuis plus de dix ans, mais elle est devenue plus intense depuis sa mise à la retraite, en partie à cause de nombreuses excursions à l’étranger.

Il n’existe aucun symptôme au repos.

À gauche, il existe un oignon, légèrement inflammatoire en médial, avec une bonne mobilité de l’hallux dévié en dehors.

À droite, l’hallux est mieux axé par rapport au premier métatarsien mais il a perdu 80 % de dorsiflexion.

L’examen statique révèle un pied creux valgus bilatéral, plus accentué à gauche.

Tous les petits orteils sont en griffe avec un cor dorsal sur l’interphalangienne proximale des 2e orteils.

Questions

1.
D’après l’examen clinique, quelles sont les étiologies des douleurs des hallux ?
2.
Quels éléments apportent la radiographie ? (Photo 3)
3.
Que proposez-vous à cette patiente pour la soulager ?
4.
En cas de gêne persistante, quel traitement faut-il conseiller ?

Réponses

1.
La douleur de l’hallux gauche semble due à un frottement répété entre la chaussure et la face médiale de la 1re tête métatarsienne, saillante à cause d’une exostose capitale due à un hallux valgus. À droite, la douleur est plutôt due à un hallux rigidus caractérisé par la perte de la dorsiflexion.
2.
La radiographie des 2 avant-pieds confirme l’hallux valgus et l’exostose de la 1re tête métatarsienne à gauche (perte de sphéricité) ainsi que l’hallux rigidus droit avec un interligne très pincé, irrégulier et des ostéophytes élargissant la tête métatarsienne et la base de la phalange proximale.
3.
Dans un premier temps, si la patiente ne souhaite pas d’intervention chirurgicale, il faut lui proposer une orthèse plantaire avec un élément de type voûte métatarsienne rétrocapitale (VMR) ou barre rétrocapitale (BRC), pour diminuer la charge métatarsienne et réduire la griffe d’orteil, un aileron médial à gauche pour diminuer le frottement de la chaussure sur la 1re tête métatarsienne (cf. fig. 8.8) et un renforcement, sous le 1er rayon droit, assez rigide pour limiter la dorsiflexion de l’hallux. La chaussure doit comporter une semelle en matériau souple et épais, une empeigne assez volumineuse pour loger l’avant-pied déformé et l’orthèse.
4.
La chirurgie est indiquée en cas de douleur persistante : une arthroplastie sans prothèse à droite s’il persiste un peu de cartilage articulaire (sinon une arthrodèse) et une ostéotomie de type scarf pour réaxer le 1er métatarsien par rapport à l’hallux et au 2e métatarsien associée à une exostosectomie si la saillie médiale n’est pas assez réduite par la simple réaxation métatarsienne.

Cas clinique n° 4

Madame S., âgée de 32 ans, souffre d’une douleur invalidante à la racine de l’hallux droit accompagnée d’une tuméfaction plantaire d’aspect inflammatoire. Les symptômes ont commencé il y a une dizaine de jours, sans antécédent particulier excepté une chute dans son escalier, un mois auparavant, ayant occasionné une gonalgie droite sans autre localisation, en particulier sans aucune souffrance du pied. Dès le premier jour, la métatarsalgie plantaire est devenue intense, interdisant la pose de l’avant-pied au sol et tout frottement, même la nuit. Le médecin généraliste consulté le lendemain a prescrit un anti-inflammatoire et des radiographies.

Questions

1.
Que faut-il rechercher au cours de l’examen clinique ? Le radiologue interprète le cliché 1 (Photo 4a) comme une rupture du long fléchisseur de l’hallux responsable du recul du sésamoïde médial.
2.
Cette interprétation vous semble-t-elle compatible avec l’anatomie et les données cliniques ? Expliquer.

La patiente, non soulagée, téléphone à son généraliste pour connaître la conduite à tenir. Il l’adresse en consultation de podologie.

3.
Quel(s) diagnostic(s) peu(ven)t être évoqué(s) ?
4.
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demander ? Pourquoi ?
5.
Comment soulager cette patiente en attendant les résultats ?

Voici les résultats des nouveaux examens :

Cliniquement, les fléchisseurs sont sains, les articulations mobiles et indolores.
L’échographie montre un remaniement hypoéchogène péri-sésamoïdien médial en faveur d’une sésamoïdite mais aucune lésion du long fléchisseur.
L’analyse biologique révèle une vitesse de sédimentation à 54 mm à la 1re heure et 100 à la 2e, une protéine C réactive à 59 mg/L et aucune autre anomalie.
La radiographie de contrôle (Photo 4b) confirme la présence d’un sésamoïde médial en bonne position mais fragmenté et hypodense ainsi que la nette régression de la calcification médiale en regard de la diaphyse métatarsienne ; de plus, l’inflammation des parties molles a nettement diminué.

Lors de la dernière consultation, 8 jours après la précédente, les symptômes ont complètement régressé.

6.
Quel est le diagnostic final ?

Réponses

1.
Il faut rechercher une éventuelle voie d’entrée d’infection (onychocryptose, plaie), tester la mobilité articulaire (arthrite ?), effectuer un testing des tendons fléchisseurs, préciser par la palpation douce la zone hyperalgique (tête métatarsienne ou sésamoïde).
2.
L’interprétation du radiologue ne coïncide pas avec les données cliniques. Une rupture du long fléchisseur provoquerait un recul des 2 sésamoïdes. De plus, le traumatisme date d’un mois et n’a entraîné ni douleur, ni impotence, ni ecchymose au pied. Sur le cliché, les parties molles sont nettement inflammatoires (opacité diffuse) et des petits fragments sésamoïdiens apparaissent en examinant le cliché avec un spot.
3.
Diagnostics possibles : ostéoarthrite infectieuse ou métabolique, bursite sous capitométatarsienne, ostéopathie de la 1re tête (ostéonécrose, fracture de fatigue, algodystrophie), sésamoïdopathie.
4.
Trois examens sont indispensables dans un premier temps pour préciser le diagnostic : une échographie pour vérifier l’état du tendon fléchisseur et rechercher une bursite ; une analyse biologique à la recherche d’un syndrome inflammatoire ; une nouvelle radiographie pour contrôler l’état des sésamoïdes.
5.
Poursuivre le traitement anti-inflammatoire en associant un antalgique à la demande ; prescrire une chaussure thérapeutique de série pour décharge de l’avant-pied.
6.
Les douleurs de type inflammatoire, le syndrome inflammatoire biologique et les anomalies radiographiques (calcification rapidement régressive, multipartita du sésamoïde médial) sont en faveur d’une double pathologie : rhumatisme à hydroxyapatite et maladie de Renander du sésamoïde médial probablement secondaire au traumatisme.

Cas clinique n° 5

Monsieur Antoine D., âgé de 27 ans, consulte pour des entorses de cheville droite à répétition, lors de jogging qu’il pratique régulièrement. Il n’a jamais eu d’entorse grave ayant nécessité une immobilisation plâtrée. À l’examen clinique, on trouve un pied creux précavus bien équilibré, une légère diminution de mobilité du couple de torsion du tarse droit par rapport au gauche et aucune autre anomalie. Il a déjà fait, il y a quelques années un bilan radiographique.

Questions

1.
Quels diagnostics doit-on évoquer devant une observation de ce type ?
2.
Que constatez-vous sur la radio (Photo 5) ?
3.
Quel est le diagnostic chez ce patient ?
4.
Quels traitements lui proposez-vous ?

Réponses

1.
D’après les données de l’examen, nous sommes devant une instabilité sans hyperlaxité, sans diastasis, sans tendinopathie et sans neuropathie. L’origine est donc une pathologie osseuse ou articulaire du tarse (cf. tableau 9.II, page 156).
2.
Légère subluxation de la 1re MTP (mais cliché de 3/4) et surtout un pont osseux entre le calcaneus et le naviculaire, sans articulation subtalienne antérieure visible.
3.
Synostose complète calcanéonaviculaire.
4.
La poursuite d’une activité sportive asymptomatique reste possible à condition de courir sur sol régulier et dur, de porter des chaussures de course à tige basket avec cambrion et contreforts rigides voire d’associer une attelle antivarus. Une résection chirurgicale du pont osseux peut être proposée en prévenant le patient des risques de récidive fréquents et d’une persistance de raideur sub-talienne par fibrose annulant tout effet positif de l’intervention.

Cas clinique n° 6

Mademoiselle Sylvie K., 14 ans, est amenée en consultation par sa mère pour un hallux valgus. Elle-même ainsi que sa propre mère ont été opérées d’hallux valgus avec un mauvais résultat fonctionnel (perte de dorsiflexion de l’hallux, tendance à l’hallux adductus). La patiente marche quotidiennement en chaussure de sport, sans utiliser les lacets.

Questions

1.
En observant les pieds (Photo 6a) et en analysant la radiographies des 2 pieds de face dorso-plantaire en charge (Photo 6b), que pouvez-vous annoncer aux consultants (diagnostic, évolution) ?
2.
Quels conseils de chaussage donnez-vous à cette patiente ?

Réponses

1.
Cette patiente n’a pas d’hallux valgus mais un simple valgus interphalangien de l’hallux. Sur le cliché, l’angle entre M1 et P1 est physiologique (8 à 12°).
2.
Bien chaussée, le risque d’évolution vers un hallux valgus pathologique est faible.
3.
Le port de basket est possible à condition de bien les lacer. Sinon, l’avant-pied fonctionne en griffe pour éviter le déchaussement ce qui favorise la déviation de l’hallux et le conflit entre la tête de M1 et la tige des chaussures (légère clarté des parties molles à ce niveau sur le cliché).

Cas clinique n° 7

Madame Louise B., 47 ans, consulte pour des métatarsalgies persistantes depuis plus de 18 mois, à la suite d’une intervention chirurgicale pour hallux valgus droit. Elle a été réopérée au 6e mois pour ablation du matériel d’ostéosynthèse de l’hallux. La douleur constante à la marche s’est aggravée récemment, persistant au repos, associée à un engourdissement et des paresthésies dans l’hallux. L’examen montre un écartement important entre les 2 premiers orteils, une douleur exquise à la palpation sous la 1re tête métatarsienne et un déficit de la sensibilité au diapason sur la pulpe de l’hallux droit.

Questions

1.
Quels sont les caractéristiques statiques du pied droit de cette patiente (Photo 7a) ?
2.
Quelles techniques opératoires le chirurgien a-t-il utilisé (Photo 7b) ?
3.
Diagnostic ?
4.
Comment traitez-vous cette métatarsalgie ?

Réponses

1.
Hallux varus post-chirurgical, orteils en griffe avec hyperappui pulpaire des 2e et 3e, surcharge sous toutes les têtes métatarsiennes excepté la 4e ; tendance au quintus varus.
2.
Exostosectomie médiale de la 1re tête métatarsienne, double ostéotomie de type Scarf de la diaphyse de M1 et ostéotomies de Weil des têtes de M2, M3 et M4 pour rétablir l’alignement parabolique des têtes et diminuer la griffe d’orteils.
3.
Trouble fonctionnel majeur des appuis métatarsiens avec probable sésamoïdopathie latérale de surcharge ; neuropathie du nerf collatéral médial par compression ou section per opératoire.
4.
Sur le plan médical : port de chaussure avec empeigne volumineuse (à géométrie variable) pour loger les orteils en griffe, l’hallux varus et une orthèse plantaire comportant des sous capitaux épais en mousse sous les sésamoïdes droits ; quelques séances de rééducation pour assouplir cet avant-pied contracturé et étirer le système suro-calcanéo-plantaire. Sur le plan chirurgical : réduction de la déviation de l’hallux si les douleurs persistent après un traitement médical bien conduit inefficace.

Cas clinique n° 8

Madame Marie P., 38 ans, consulte pour des douleurs d’orteil à la marche, surtout au 2e rayon, depuis plusieurs mois. L’examen met en évidence dès l’inspection (Photo 8) des orteils en griffe et des hyperkératoses en regard des zones douloureuses.

Questions

Que proposez-vous pour la soulager ?

Réponses

Cette patiente présente des cors pulpaires, surtout du 2e orteil, associés à des onychodystrophies mécaniques. L’examen doit éliminer une neuropathie étant donné son jeune âge. Son traitement doit comporter des séances de pédicurie et des meulages réguliers après chaque toilette, une auto rééducation quasi quotidienne des orteils pour lutter contre la flexion de P2/P1, le port d’orthèse plantaire avec élément en barre rétrocapitale, complétée par un sous diaphysaire dans un 2e temps, et bien sûr, un modèle de chaussure permettant de loger cet avant-pied volumineux et l’orthèse (Derby, bottine). Si elle doit porter des chaussures particulières (sécurité, sortie habillée), elle peut bénéficier d’orthoplastie en silicone, non prise en charge par les organismes sociaux.

Tant que l’orteil reste mécaniquement performant (test du papier), il faut déconseiller une correction chirurgicale dont le résultat est plus esthétique que fonctionnel.

Cas clinique n° 9

Monsieur Julien M., âgé de 24 ans, coiffeur, consulte pour des métatarsalgies plantaires depuis plus de 4 ans, devenant intolérable depuis qu’il travaille.

À l’examen (Photo 9), il présente des hyperkératoses épaisses, de forme conique à base superficielle, hyperalgique à la pression.

Il dit avoir ces durillons depuis l’âge de 13 ans qu’il a pris l’habitude de poncer après chaque bain de pied pour pouvoir rester en station debout prolongée.

Les 4 dernières paires d’orthèses plantaires réalisées ne lui apportent plus aucun soulagement.

Questions

1.
Quel est le trouble statique de ce jeune patient ?
2.
Quels examens complémentaires demandez-vous, en sachant que l’examen clinique ne révèle aucune anomalie ?
3.
Quel traitement lui proposez-vous ?

Réponses

1.
Il s’agit d’un pied creux particulier, rarissime, le pied creux-creux ou pied tripode, reposant au sol sur 3 zones d’appui très réduites en surface : calcaneus, tête de M1 et M5.
2.
Un bilan radiographique standard suffit, qui confirmera un pied creux « banal ». En fait, il n’existe aucune anomalie décelable.
3.
À ce stade, seule une chaussure thérapeutique sur mesure comportant une orthèse plantaire épaisse et souple, en matériau très amortissant, sous les zones d’appui, et ferme ailleurs, permet de rester en station debout pendant quelques heures. Il faut conseiller très tôt, à ce type de patient, une activité professionnelle en position assise. L’expérience montre que la chirurgie (ostéotomie de relèvement) est aussi inefficace que les orthèses plantaires.

Cas clinique n° 10

Madame Isabelle N., 48 ans, consulte pour une douleur purement mécanique, bilatérale, de cheville, médiale à droite, latérale à gauche, depuis quelques mois. Les antalgiques et AINS prescrits par le médecin traitant apportent un soulagement mais la douleur récidive à l’arrêt de la prise de médicament.

À l’inspection, il existe un trouble statique (Photo 10), réductible en décharge mais partiellement réductible en montée sur pointe. À droite, la douleur apparaît à l’éversion passive, à l’inversion contrariée et à la pression sous la malléole tibiale.

À gauche, la douleur se réveille à la pression digitale sous la malléole fibulaire mais le testing des tendons fibulaires ne déclenche pas de douleur.

Questions

1.
Que remarquez-vous sur la statique des pieds de cette patiente ?
2.
Quels sont les diagnostics lésionnels les plus probables, en fonction des données cliniques ?
3.
Comment expliquez-vous les douleurs (physiopathologie et diagnostic étiologique) ?
4.
Quel traitement préconisez-vous en première intention ?

Réponses

1.
Troubles statiques : pied plat valgus bilatéral.
2.
Diagnostic lésionnel : à droite, tendinopathie du tibial postérieur ; à gauche, syndrome de conflit osseux entre la malléole fibulaire et le calcaneus comprimant les tendons fibulaires.
3.
Diagnostic étiologique : valgus dynamique responsable à droite, d’un étirement du tendon tibial postérieur droit à chaque pas et à gauche, une compression latérale.
4.
La base du traitement repose sur une orthèse plantaire stabilisant l’arrière-pied (élément rétrocapital prolongé en arrière à visée antipronation, cuvette stabilisatrice du calcaneus) associée à une chaussure avec cambrion et contrefort rigide ; à droite l’orthèse joue un rôle de détente du tibial postérieur et à gauche elle stabilise la subtalienne (cf. tableau 6.I, page 91). Il faut associer un traitement symptomatique des tendinopathies par AINS local et/ou kinésithérapie.

Cas clinique n° 11

Madame Jane P., 32 ans, sportive pratiquant régulièrement le tennis, se plaint d’une douleur latérale de la cheville gauche, constante après une quarantaine de minutes de jeu. Elle attribue cette douleur à une séquelle d’entorse de la cheville gauche datant de plus de 2 mois. L’examen clinique ne met en évidence qu’une légère douleur à la palpation du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral (LCL) gauche. Le bilan radiographique est normal mais l’échographie réalisée après un match (Photo 11) permet de comprendre cette douleur.

Questions

1.
Quelles explications donnez-vous à cette patiente ?
2.
Que proposez-vous pour lui permettre de continuer son activité favorite ?

Réponses

1.
L’échographie montre un remaniement du faisceau antérieur du LCL, un spicule sur la malléole fibulaire, une zone hypoéchogène en regard de ce spicule et une hypervascularisation au Doppler couleur. Explication : l’entorse de cheville a provoqué ce spicule sur la malléole fibulaire qui se comporte comme une épine irritative pour le ligament et les parties molles qui s’enflamment lors de l’activité sportive.
2.
Limiter la durée des parties de tennis ; porter des chaussures plutôt de type basket avec capitonnage de la zone des contreforts et ajout de talonnette de rehaussement de 4 à 5 mm. En effet, le conflit est probablement déclenché ou accentué par le bord supérieur de la tige qui frotte sous la malléole. Ce spicule doit disparaître spontanément dans les mois à venir.

Cas clinique n° 12

Madame Henriette F., 52 ans, consulte pour des métatarsalgies surtout à la marche. Elle a une polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée il y a plus de 15 ans. Elle porte des mocassins à tige très souple. L’avant-pied est volumineux et très déformé. Le traitement de fond et les AINS ne soulagent pas.

Questions

1.
Quels sont les troubles statiques de l’avant-pied de cette patiente d’après sa radio de face (Photo 12) ?
2.
Que faut-il lui proposer pour la soulager ?

Réponses

1.
Troubles statiques : hallux valgus, déviation et luxation des 4 petits orteils, orteils en griffe, quintus varus.
2.
Elle souffre essentiellement à cause du port de chaussures inadaptées en volume. La plupart des patients dans ce cas marchent en mule ou en mocassin, modèle totalement incompatibles avec un avant-pied déformé. Il faut conseiller des chaussures thérapeutiques à tige de volume variable (bande auto-aggripante, élastique, bride, laçage cycliste avec languette extensible) voire sur mesure en cas de pied hors normes au delà de la 12e largeur et des orthèses plantaires confortables et souples sous les têtes métatarsiennes avec une épaisseur adaptée à l’ atrophie du capiton plantaire. Lorsque la douleur provient d’une compression de l’avant-pied, la chirurgie n’est pas indiquée.

Cas clinique n° 13

Monsieur Yannick N., 43 ans, consulte pour une douleur chronique de son tendon calcanéen, résistant à tous les traitements habituels (AINS, kinésithérapie, physiothérapies, orthèses plantaires pour pied creux varus). Les différents examens (non vus) montraient un pied creux et un tendon calcanéen épaissi. Il consulte simplement avec sa dernière IRM dont le compte-rendu confirme un tendon épais.

Questions

1.
En analysant le cliché d’IRM (Photo 13), quel diagnostic peut-on évoquer pour expliquer la douleur ?
2.
Quel signe d’examen confirme ce diagnostic ?
3.
Quel traitement proposez-vous ?

Réponses

1.
Le cliché montre un hypersignal entre le sommet postéro supérieur de la grosse tubérosité calcanéenne et le tendon : il s’agit d’une bursopathie rétro calcanéenne probablement mécanique (absence d’érosion ou d’inflammation de la corticale en regard). Ce patient n’ayant pas une morphologie calcanéenne de type Haglund, la douleur est liée à une verticalisation de son calcaneus due au pied creux entraînant un conflit entre le sommet de l’os et le bord de la tige de la chaussure (tige basse) ou un contrefort rigide.
2.
La pression digitale sur le bord latéral du tendon calcanéen au sommet du calcaneus doit réveiller la douleur. Rappelons que la douleur au pincement du tendon calcanéen à mi-hauteur est constante chez tous les sujets.
3.
Il faut modifier le chaussage (tige moyenne ou haute, talon relativement plus haut par rapport à la hauteur habituelle), ajout d’une talonnette de rehaussement de quelques millimètres ou d’une orthèse plantaire à aileron postérieur pour écarter la bourse séreuse du contrefort et traitement local (glaçage, AINS).

Cas clinique n° 14

Monsieur Pierre S., 68 ans, diabétique de type 2 depuis plus de 15 ans, mal équilibré (HbA1c à 9,8 %) de forte stature (110 kg pour 175 cm), consulte pour un œdème très volumineux de son pied gauche depuis 2 semaines. Son médecin traitant, pensant à une infection a demandé un bilan biologique et radiographique et l’a mis sous antibiotique. Le pied est chaud au toucher. Le patient n’a pas d’artériopathie. Il ne se plaint d’aucune douleur mais consulte car il ne peut plus se chausser et faire son heure de marche quotidienne.

Questions

1.
D’après le radiologue, les clichés ne montrent pas d’anomalie ; qu’en pensez-vous en analysant cet agrandissement (Photo 14) ?
2.
Quel(s) diagnostic(s) doit-on évoquer chez un tel patient ? D’après le cliché, quel est celui que vous retenez ?
3.
Que proposez-vous sur le plan thérapeutique ? Faut-il poursuive l’antibiothérapie ? Faut-il l’adresser à un chirurgien ? Faut-il l’hospitaliser ?

Réponses

1.
Le cliché montre des déminéralisations géodiques et des érosions en regard de l’articulation tarsométatarsienne latérale et du bord latéral de la base du 3e métatarsien. Il faut se méfier des clichés numérisés fournis dans une échelle inférieure à la taille réelle du pied. Les lésions minimes n’apparaissent pas.
2.
Chez un patient diabétique ancien, mal équilibré, de forte stature, présentant un œdème du pied, il faut évoquer 3 diagnostics : une infection, une phlébite ou une ostéoarthropathie. L’absence de douleur est caractéristique d’une neuropathie confirmée par le test au monofilament 10 g. Dans notre cas, il s’agit d’une neuroarthopathie du groupe II, l’une des plus fréquentes, évoluant vers le pied cubique de Charcot.
3.
La base du traitement repose pendant toute la phase inflammatoire (environ 3 mois) sur une décharge maximale, ce qui impose une hospitalisation pour un alitement, la pose d’un plâtre de contact total ou la réalisation d’une orthèse de décharge avec fauteuil roulant. Il faut bien sûr équilibrer le diabète (HbA1c < 7 %) et raccourcir la période inflammatoire (perfusion de biphosphonate). La chirurgie est à prosrire au début, excepté en cas de résection d’un éventuel foyer infectieux. Dès la reprise de la marche, il faut prévoir une chaussure orthopédique avec une orthèse plantaire favorisant une surface d’appui maximale pour éviter une hyperkératose et surtout un mal perforant secondaire.

Cas clinique n° 15

Madame Rachel D., âgée de 56 ans, se plaint depuis plusieurs mois d’une métatarsalgie mécanique du 3e rayon droit. Elle a été opérée d’un hallux valgus, 10 ans auparavant, par une technique de Mac Bride avec exostosectomie.

À l’examen, elle présente une callosité médio plantaire, une saillie médiale de la tête de M1, un enraidissement des 1re et 3e articulations métatarso-phalangiennes.

Questions

1.
Quelle est votre analyse du cliché de l’avant-pied (Photo 15) ?
2.
Comment expliquez-vous la douleur du 3e rayon ?
3.
Quel type d’orthèse plantaire faut-il conseiller ?

Réponses

1.
Analyse du cliché :
avant-pied de type ancestral avec brièveté des 1er et 5e métatarsiens ;
récidive de l’exostose médiale de la tête de M1 et des angles excessifs de metatarsus varus et d’hallux valgus ;
luxation de la tête de M1 par rapport au sésamoïde latéral ;
séquelle de fracture de fatigue de la diaphyse de M2 et probablement de M3 (élargissement de la diaphyse) ;
séquelle d’ostéodystrophie de croissance de la 3e tête métatarsienne (maladie de Panner).
2.
Décompensation de la maladie de Panner à cause des différents troubles statiques décrits précédemment et du trouble fonctionnel secondaire à l’enraidissement des 1re et 3e MTP.
3.
L’orthèse plantaire doit comporter un élément rétrocapital (de type Voûte Métatarsienne Rétrocapitale) et une rigidification du 1er et 3e rayons droits. Une chaussure à semelle rigide et/ou à bascule (en forme de rocking-chair) contribue à limiter la dorsiflexion douloureuse des orteils. En cas d’échec, il faudra proposer une intervention chirurgicale en sachant que les résultats sont aléatoires ; l’objectif sera de redonner de la mobilité au 3e rayon sans amputation de la tête de M3 (seul rayon douloureux).

Cas clinique n° 16

Madame O., 57 ans, consulte pour une douleur intense du 4e orteil droit, surtout pied chaussé. L’examen met en évidence une lésion de la peau en regard de la face latérale de l’articulation inter phalangienne proximale (Photo 16). La lésion est relativement dure en périphérie, molle dans son milieu et hyperalgique à la pression. En retirant la couche cornée au bistouri apparaît un pertuis profond en son centre.

Questions

1.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
2.
Quel est le siège anatomique de cette lésion ?
3.
Donnez l’étiologie mise en évidence par le cliché radiographique.
4.
Comment soulager rapidement la patiente ?

Réponses

1.
Il s’agit d’un œil-de-perdrix, à distinguer d’une mycose.
2.
La lésion siège sur la peau du 4e orteil par conflit entre la tête de la phalange proximale (P1) du 4e orteil et une saillie osseuse de la phalange distale du 5e orteil.
3.
Comme dans de nombreux cas d’œil-de-perdrix, il existe une brièveté du 5e métatarsien et une synostose congénitale de P2 et P3, donc une seule articulation interphalangienne.
4.
L’autre facteur indispensable au développement d’un corps interorteil est le port d’une chaussure trop étroite aux orteils. Pour supprimer la douleur et favoriser une cicatrisation rapide, la patiente doit changer de chaussure (tong idéale en été) et porter pendant quelques jours un écarteur d’orteil. La lésion doit être lavée à l’eau savonneuse et pansée. (Photo 16b)

Cas clinique n° 17

Monsieur D., 69 ans, diabétique de type 2 depuis plus de 15 ans, consulte avec son bilan biologique trimestriel. Le taux d’hémoglobine A1c est à 10 % comme le précédent. Son traitement antidiabétique comporte metformine + glibenclamide + incrétine à dose maximale depuis près d’un an. À l’examen clinique, le patient présente un déficit de sensibilité au monofilament 10 grammes sous les orteils, et un périmètre d’avant-pied dans sa partie la plus large de 25 cm pour une pointure de 40 en points de Paris. Un podogramme est réalisé (Photo 17).

Questions

1.
Gradez le pied de ce patient diabétique.
2.
Que proposez-vous sur le plan thérapeutique ?

Réponses

1.
Le patient a un pied à risque de grade 2 en raison de la neuropathie au monofilament 10 g et du trouble statodynamique mis en évidence par le podogramme qui révèle une surcharge sous capitométatarsienne des 4 derniers rayons (bien que le patient ne se plaint pas de métatarsalgie et qu’il ne présente pas d’hyperkératose).
2.
À l’évidence, ce patient doit être traité par insuline car il a trois antidiabétiques oraux à dose maximale depuis plusieurs mois et son taux d’HbA1c reste nettement supérieur à 7 % sur deux contrôles successifs. Sur le plan podologique, il présente un avant-pied volumineux (10e largeur) avec un trouble dynamique ce qui justifie la prescription d’une chaussure de type CHTS avec une orthèse plantaire, voire une chaussure thérapeutique sur mesure s’il ne trouve pas de CHUP adaptée ou si ses moyens financiers ne lui permettent pas l’achat d’une CHTS et d’une orthèse plantaire.

Cas clinique n° 18

Monsieur G., 83 ans, consulte sur les conseils de son médecin généraliste pour une douleur très intense de l’hallux droit depuis six jours. Il s’agit d’une troisième récidive, les douleurs survenant par crise de 5 à 10 jours. La douleur le réveille vers 2 heures du matin puis diminue au lever. La dernière poussée a été très inflammatoire peu soulagée par un AINS per os. On note dans ses antécédents, une HTA (dont le traitement comporte un diurétique), une insuffisance rénale chronique avec un MDRD à 35 mL/mn et une intoxication alcoolique chronique sans hépatopathie.

À l’examen, la peau est luisante, enflammée et desquame. La mobilisation de la première articulation métatarsophalangienne s’avère impossible en raison de la douleur au moindre contact. Il apporte un bilan biologique (NFS normale, VS 16/30, uricémie 72 mg/L) et des clichés radiographiques (voir le profil déroulé). (Photo 18b)

Questions

1.
Quel est le diagnostic le plus probable d’après l’examen clinique ?
2.
Les examens complémentaires sont-ils compatibles avec votre diagnostic ?
3.
Quels autres examens pouvez-vous demander ?
4.
Quel traitement proposez-vous ?

Réponses

1.
Le type de douleur, les antécédents et l’inspection du pied sont en faveur d’une crise typique de goutte de l’hallux.
2.
Lors d’une crise, le taux d’uricémie peut être normal ou légèrement augmenté (il augmente dans les urines). Comme dans tout rhumatisme métabolique, le syndrome inflammatoire biologique est souvent modeste. Le cliché de ¾ montre une encoche de la première tête métatarsienne en position juxta-articulaire, caractéristique d’une goutte ; les autres incidences paraissaient normales.
3.
Le meilleur examen serait la recherche de microcristaux dans le liquide articulaire mais la 1re articulation métatarsophalangienne est une petite articulation et la quantité de liquide est souvent insuffisante pour être ponctionnée. Il convient d’éliminer une hypothyroïdie et une hyperparathyroïdie.
4.
Pour soulager la douleur, l’AINS essayé étant insuffisant, il faut prescrire un autre AINS ou un corticoïde associé à la colchicine. Étant donné la récidive des poussées, l’arthrite et la lésion osseuse, un traitement de fond à vie se discute ; traitement indispensable en cas de tophus. L’insuffisance rénale du patient donne une préférence au febuxostat, en débutant par 80 mg par jour associé à la colchicine.Chez ce patient, il est possible de commencer par supprimer le diurétique, diminuer la consommation d’alcool et décider d’un traitement de fond en cas de nouvelle poussée.

Cas clinique n° 19

Monsieur A., 48 ans, ancien athlète, se plaint d’une talalgie postérieure droite, surtout à la marche pieds chaussés, en mocassin. Les douleurs persistent en position couchée en cas d’appui sur le talon. L’examen montre un pied creux avec une saillie talonnière bilatérale, plus prononcée du côté douloureux. La radiographie du talon de profil précise l’image hypoéchogène vue en échographie (Photo 19b).

Questions

1.
Quelle est l’origine de la douleur ?
2.
Quelles sont les anomalies visibles sur la radiographie ?
3.
Quel traitement proposez-vous ?

Réponses

1.
Il s’agit d’une tendinopathie calcanéenne calcifiante droite près de son enthèse. La calcification est une séquelle de lésion ancienne du tendon (liée au sport) ou un signe de rhumatisme microcristallin débutant. L’échographie objective une souffrance locale avec un œdème intratendineux limité (hypoéchogénéité). Le port de mocassin a déclenché un frottement de la tige en regard de la zone du tendon contenant la calcification.
2.
La radiographie montre un enthésophyte calcanéen postérieur, une calcification intratendineuse dans la zone fusiforme du tendon, un remaniement du processus talien postérieur, un os accessoire sous cuboïdien et une ébauche d’enthésophyte sur la base du 5e métatarsien.
3.
Le traitement associe un anti-inflammatoire local et un glaçage d’environ 10 minutes répété dans la journée. L’idéal est de porter jusqu’à la guérison une chaussure sans tige derrière le talon (sabot, tong, sandale ou mule). Le port d’un talon est préférable pour horizontaliser le calcaneus. En cas de soulagement insuffisant, il faut prescrire une cuvette talonnière de série ou sur mesure pour supprimer tout contact entre le tendon calcifié et la tige des chaussures.

Cas clinique n° 20

Madame M., 38 ans, se plaint de métatarsalgies mécaniques quasi quotidiennes depuis plus d’un an. La douleur bilatérale est décrite comme une brûlure plantaire centrée sous les têtes métatarsiennes médianes accompagnée, lors de marche ou de station debout prolongée, de paresthésies des 3e et 4e orteils gauches. Madame M. commerçante porte des escarpins pendant plus de 9 heures par jour. Elle a un pied creux et le périmètre de son avant-pied mesure 238 mm à gauche et 235 à droite pour une pointure 38 en points de Paris.

Le bilan radiographique ne présente aucune anomalie contrairement à l’échographie. La patiente désirant se faire opérer d’un Morton, le chirurgien a demandé une IRM. Les images lui posent un problème et il hésite à confirmer l’intervention (Photo 20b).

Questions

1.
Comment expliquez-vous les métatarsalgies de cette patiente ?
2.
Comment interpréter les images présentées ?
3.
Conseillez-vous l’intervention pour Morton ou un autre traitement ? Lequel ?

Réponses

1.
Les caractéristiques des douleurs, les données de l’examen et de l’imagerie permettent d’affirmer que la patiente souffre d’un syndrome de Morton par compression du nerf interdigital plantaire du 3e espace gauche par une bursopathie (bien visible en échographie et en IRM) elle-même secondaire au port prolongé de chaussure trop étroite au niveau des têtes métatarsiennes. En effet, le pied gauche a une 10e largeur et le droit une 9e ; or, les escarpins en point de Paris en France correspondent à des 5e ou 6e largeurs.
2.
Comme le montre l’œdème autour des 2e, 3e et 4e métatarsiens et la panniculite (capiton plantaire en hypersignal sous les 2e et 3e rayons en T2) le manque d’espace dans l’escarpin déforme l’avant-pied en convexité plantaire. Cette déformation ne peut être que fonctionnelle, la radiographie du métatarse ne révélant aucune anomalie. La « bursite » visible en échographie correspond à un amortisseur hydraulique, également d’origine fonctionnelle (comme l’hydarthrose). Ces structures liquidiennes atténuent le frottement entre les têtes métatarsiennes comprimées.
3.
L’exérèse du nerf interdigital et de la bursite du 3e espace intercapitométatarsien gauche se justifie mais ne résoudra pas le problème définitivement si la patiente continue à porter des escarpins. L’intervention ne fera gagner à l’avant-pied une largeur au maximum. De plus, cette intervention ne soulagera pas la métatarsalgie droite. Seul un chaussage adapté supprimera toute ces métatarsalgies. Si le névrome persiste, une simple infiltration de cortisone sous échographie le fera disparaître.

Cas clinique n° 21

Madame J., 42 ans, suite à un faux-pas en varus ressent une douleur latérale du pied droit. Un œdème tarsien apparaît très vite suivi rapidement d’une ecchymose. À l’examen, les articulations sont libres. Le testing tendino-musculaire ne constate pas de subluxation des fibulaires mais une forte contracture réflexe. Une douleur élective apparaît à la pression de la base du 5e métatarsien ce qui justifie la demande de radiographies (Photo 21).

Questions

1.
Quel est votre diagnostic ?
2.
Quel traitement proposez-vous ?

Réponses

1.
Il s’agit d’une fracture incomplète de la base du 5e métatarsien. Le trait ne se prolonge pas vers l’articulation métatarso-cuboïdienne ou intermétatarsienne (fracture de Jones).
2.
L’absence de déplacement autorise une contention semi rigide pendant 6 semaines. Un contrôle à 10 jours s’impose. Si le trait se prolonge ou en cas de persistance de douleur à la marche, il faut poser une botte plâtrée pour 6 semaines afin d’éviter l’évolution vers la pseudarthrose.

Cas clinique n° 22

Madame C., 45 ans, consulte pour une métatarsalgie plantaire droite de type mécanique depuis quelques années par intermittence puis quotidiennes depuis près de 3 mois. À l’examen (Photo 22b), on trouve un pied creux précavus avec une tuméfaction en regard de la 2e tête métatarsienne droite, très douloureuse à la pression. Le podogramme identifie une hyperpression sous la 2e tête métatarsienne. La radiographie ne montre qu’un metatarsus varus un peu augmenté.

Questions

1.
Comment expliquez-vous la métatarsalgie ?
2.
Quel est le diagnostic ?
3.
Détaillez le traitement de première intention ?

Réponses

1.
La métatarsalgie est la conséquence d’un temps d’appui excessif à chaque pas sous la 2e articulation métatarsophalangienne droite par insuffisance fonctionnelle du 1er rayon. La surcharge a provoqué une panniculite ou une bursite localisée sous cette articulation bien visible à l’examen clinique (aspect convexe de la plante droite). Une simple échographie confirmerait la lésion.
2.
Il s’agit d’un syndrome capitométatarsien du 2e rayon droit.
3.
Le traitement de première intention repose sur les orthèses. Une orthèse plantaire avec une base souple sous l’avant-pied et ferme sous le tarse, un élément rétrocapital de type voûte ou barre métatarsienne rétrocapitale et une mousse sous la 2e tête métatarsienne droite. Cette orthèse ne sera efficace que portée dans une chaussure assez large avec semelle caoutchouc ou en élastomère équivalent.

Cas clinique n° 23

Madame C., 53 ans, souffre de métatarsalgies diffuses de type inflammatoire avec des poussées aussi bien diurnes que nocturnes, bilatérales, asymétriques, dominantes à droite. L’avant-pied est œdématié et la douleur prédomine à la mobilisation de la 2e articulation métatarsophalangienne droite. Les douleurs sont soulagées par les AINS mais récidive à chaque arrêt. La patiente a un pied creux bien équilibré et bien chaussé. Les bilans sanguins pratiqués mettent en évidence un léger syndrome inflammatoire, un bilan hépatique perturbé, un fer sérique augmenté avec un coefficient de saturation de la sidérophiline à 65 %. La radiographie présente quelques anomalies (Photo 23).

Questions

1.
D’après les signes cliniques, quels diagnostics peut-on évoquer ?
2.
Les anomalies du cliché vous permettent-elles de préciser le diagnostic ?
3.
Quel examen biologique permet d’identifier l’étiologie de cette pathologie ?
4.
Quel traitement proposez-vous ?

Réponses

1.
Les signes cliniques sont en faveur d’un rhumatisme inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde ou rhumatisme psoriasique) ou métabolique.
2.
Le cliché montre un chapelet de microcalcifications autour de l’articulation de la 2e métatarsophalangienne ainsi qu’une calcification à la base de la phalange proximale en médial. Cet aspect est très évocateur d’une chondrocalcinose articulaire de type B.
3.
Le bilan biologique évoque une hémochromatose. Il est préférable d’envoyer la patiente en consultation dans un service hospitalier spécialisé pour contrôler le bilan martial et rechercher la présence des mutations C282Y et H63D du gène HFE.
4.
Pour cette chondrocalcinose secondaire à une hémochromatose, il faut associer une série de saignées pour abaisser rapidement le taux de la ferritinémie et une prescription d’AINS pendant au moins 6 semaines. Le port d’une chaussure à empeigne large et à semelle en caoutchouc rigide évite la compression de l’avant-pied et la sollicitation des articulations métatarsophalangiennes.

Cas clinique n° 24

Madame A., 54 ans, se plaint d’une douleur diffuse du pied droit depuis plus de 4 mois, suite à une entorse en marchant. Elle est en arrêt de travail depuis 3 mois en raison de l’aggravation des douleurs devenues quasi permanentes, invalidantes, parfois nocturnes, et des difficultés de chaussage. La patiente souffre également d’un syndrome dépressif sévère, traité et suivi par un psychiatre. À l’examen, le pied droit est rouge, chaud et légèrement œdématié. Les articulations sont relativement mobiles et le testing des tendons ne révèle aucune anomalie. Le bilan biologique standard n’apporte rien de notable (Photo 24c).

Questions

1.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
2.
Quels arguments vous apporte l’imagerie présentée ?
3.
Comment soulager cette patiente ?

Réponses

1.
Au total, on constate un fort contraste entre l’intensité des symptômes et la pauvreté de l’examen clinique, des douleurs apparues environ un mois après une entorse bénigne, un aspect inflammatoire du pied sans inflammation biologique… ce qui évoque un syndrome douloureux régional complexe de type 1 (sans lésion neurologique) ou algodystrophie en phase chaude.
2.
La radiographie montre une déminéralisation en bande des têtes métatarsiennes. À l’IRM, les os ont un aspect micro vacuolaire et moucheté, les parties molles apparaissent également hétérogènes. Des signes non spécifiques mais évocateurs.
3.
Il faut conseiller à la patiente de porter des chaussures confortables à semelle souple, des séances de balnéothérapie et des antalgiques (paracétamol, tramadol, morphine). À domicile, il faut multiplier les bains de pied avec douches écossaises, essai de glaçage et/ou d’application d’emplâtre chaud. La patiente étant déjà traitée par des antidépresseurs par le psychiatre, on peut essayer un bétabloquant (propanonol) sous contrôle cardiologique. En cas d’échec, d’autres traitements peuvent être testés : neurostimulation transcutanée (Tens), biphosphonate, antiépileptique, bloc sympathique sous anesthésie, alimentation riche en vitamine E, D et B, crénothérapie.

Cas clinique n° 25

Monsieur L., 68 ans, consulte pour des tuméfactions plantaires gauches découvertes lors de sa toilette. L’examen retrouve plusieurs nodules visibles et palpables sur le bord médial de l’aponévrose plantaire. Ils sont durs, indolores et non adhérents à la peau. On en palpe trois plus petits sur le bord médial de l’aponévrose plantaire droite. Le patient est en bon état général et avoue une consommation excessive d’alcool. Il consulte avec son dernier bilan biologique qui montre un diabète de type 2 bien équilibré (Photo 25).

Questions

1.
Quel diagnostic vous semble le plus probable ?
2.
Quel examen d’imagerie demandez-vous en première intention ?
3.
Quelles autres maladies de la même famille faut-il rechercher chez ce patient ?
4.
Quel traitement proposez-vous ?

Réponses

1.
Il s’agit probablement d’une maladie de Ledderhose, en raison de l’aspect clinique, de la localisation et du nombre de nodules.
2.
Comme souvent en podologie la radiographie et l’échographie (++) suffisent en première intention. L’IRM se justifie en cas de doute ou si une exérèse se discute ce qui n’est pas le cas chez ce patient asymptomatique.
3.
Il convient de rechercher une rétraction de l’aponévrose palmaire (maladie de Dupuytren) et une éventuelle impuissance (maladie de Lapeyronie).
4.
Ce patient étant asymptomatique et les nodules ne gênant pas l’appui, aucun traitement ne se justifie.

Cas clinique n° 26

Mademoiselle I. consulte pour une douleur de l’hallux droit. Elle a consulté huit jours auparavant un podologue qui l’a traitée pour un ongle incarné latéral. Le traitement a associé un nitratage et un méchage. La patiente souffre toujours à la marche pied chaussé, malgré la disparition du botryomycome (Photo 26).

Questions

1.
Comment expliquez-vous la persistance des douleurs ?
2.
Quel est le meilleur traitement à proposer ?

Réponses

1.
L’aspect est peu inflammatoire mais le bord latéral de l’ongle est toujours en place. La douleur est due à la persistance de l’éperon unguéal dans le paronychium. La tablette unguéale est déviée vers l’extérieur et il existe une forte plicature du bord latéral.
2.
Pour supprimer la douleur et permettre la cicatrisation, il faut supprimer l’éperon en découpant largement l’angle latéral de l’ongle de l’hallux (cf. chapitre 15).

Cas clinique n° 27

Le jeune Thomas A., 14 ans, est amené par ses parents en consultation pour un pied plat bilatéral. Il porte des orthèses plantaires depuis l’âge de 8 ans mais sans amélioration. La photographie ci-dessous montre les membres inférieurs de ce patient, en position debout pieds joints (Photo 27). L’examen podologique révèle en fait un pied creux valgus bien équilibré.

Questions

1.
Comment décrivez-vous les troubles statiques de ce patient ?
2.
Quel type d’orthèse faut-il prescrire ?

Réponses

1.
Bien que le patient soit debout pieds joints, les malléoles médiales se touchent mais pas les condyles fémoraux ; ils présentent un écart notable. Cet aspect morphostatique évoque un genu varum. Il s’agit en fait d’un faux genu varum car les patellas ne sont pas au zénith mais convergentes. Elles indiquent que les fémurs sont antéversés. L’antéversion fémorale provoque le valgus de l’arrière-pied en charge.
2.
Les pieds ne présentent pas de trouble statique symptomatique. Une orthèse plantaire ne peut pas modifier l’antéversion fémorale. Il faut simplement expliquer aux parents qu’il s’agit d’une phase transitoire d’adaptation du squelette à la bipédie. En attendant la détorsion fémorale (possible jusqu’à l’âge de 20 ans), il faut conseiller le port de chaussures avec petit talon pour détendre le triceps sural, cambrion et contrefort puissant pour limiter la mobilité de la subtalienne.

Cas clinique n° 28

Le jeune Frédéric S., 11 ans, souffre d’une talalgie droite depuis une quinzaine de jours. Il est très sportif et fréquente régulièrement deux clubs de sport chaque semaine, football et tennis. La douleur apparaît au cours ou au décours des séances d’entraînement ou des compétitions. Il n’a aucune douleur la nuit, au lever ou au repos. À l’inspection, le talon paraît normal. En revanche, la pression de la partie postéro-plantaire du calcaneus déclenche une douleur vive suivie d’une marche avec légère boiterie pendant quelques pas (Photo 28).

Questions

1.
Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant cet ensemble de symptômes ?
2.
Quels renseignements vous apporte la radiographie ?
3.
Quel traitement prescrivez-vous ?

Réponses

1.
Le premier diagnostic à évoquer chez un enfant présentant une douleur osseuse du pied est une ostéodystrophie de croissance ; la localisation chez ce patient correspond à la maladie de Sever. Chez ce sportif, il peut aussi s’agir d’une fracture de fatigue du calcaneus ou d’une enthésopathie mécanique du tendon calcanéen. Enfin, il faut penser à un rhumatisme inflammatoire débutant (arthrite talocrurale ou subtalienne).
2.
La radiographie élimine la plupart des diagnostics. L’aspect du noyau d’ossification secondaire du calcaneus (condensé, irrégulier, fragmenté) n’a aucune valeur de sensibilité ou de spécificité.
3.
Le diagnostic d’une maladie de Sever se pose cliniquement devant une talalgie d’effort avec une douleur exquise à la pression du noyau. Son traitement repose sur l’arrêt des activités sportives sollicitant le triceps sural, le port de chaussure à talon de 15 à 20 mm, en permanence lors de la position debout, pendant 6 semaines à 6 mois. Dans des chaussures sans talon, il est possible de placer une talonnette de rehaussement en liège ou en plastique non amortisseur (pathologie de tension et non de pression), de 5 mm dans une tige basse à 10 mm dans une tige basket (boots). Le port d’orthèses plantaires ne se justifie pas et risque d’aggraver la douleur, et d’augmenter la durée d’évolution, si l’orthèse comporte des éléments plantaires épais qui compriment l’aponévrose superficielle. Les antalgiques ou les AINS sont peu ou pas efficaces si les consignes précédentes ne sont pas respectées. L’infiltration est contre-indiquée. L’immobilisation n’est pas logique étant donné la durée d’évolution de la maladie ; elle se justifie parfois pour contraindre un fanatique du sport de diminuer ses activités de course et de saut pendant 4 à 6 semaines.

Cas clinique n° 29

Monsieur I., 23 ans, consulte pour un prurit intense et des douleurs entre les 4e et 5e orteils gauches depuis une semaine. L’examen montre une lésion dans la commissure interdigitale (Photo 29). Le jeune homme souffre d’une hyperidrose chronique depuis l’adolescence. Des squames sont retrouvées dans le 4e espace interorteil droit. Les autres espaces et les ongles des orteils sont sains.

Il travaille dans une pizzéria, vit seul depuis 3 ans, pratique régulièrement la natation et porte des baskets en permanence.

Questions

1.
Quelle est l’origine de cette lésion interorteil ?
2.
Quels sont les facteurs prédisposants chez ce patient ?
3.
Quel traitement proposez-vous ?

Réponses

1.
La lésion évoque une bulle rompue par le grattage dû à un prurit intense. L’origine est un intertrigo probablement mycosique, ou pied d’athlète, infection à dermatophyte. L’aspect est caractéristique avec une fissure rouge entourée de peaux blanches décollées au pourtour.
2.
Facteurs favorisants : hyperidrose chronique, travail en atmosphère chaude, activité sportive impliquant la marche pieds nus dans des zones humides et chaudes, port permanent de chaussures de sport.
3.
Un traitement local peut suffire car la lésion est relativement récente (absence d’atteinte du dos de l’avant-pied) et ne touche que deux commissures sans atteinte plantaire ou unguéale : terbinafine ou griséofulvine, une à deux fois par jour pendant 4 semaines. Il faut traiter les foyers de ré-infestation (chaussettes, serviettes de bain, tapis, chaussons, tapis de bain…) et réduire l’hyperidrose (cf. chapitre 15).

Cas clinique n° 30

Monsieur S., libraire et judoka amateur de très bon niveau, consulte pour une métatarsalgie plantaire depuis plus de 6 mois. La douleur est diffuse mais domine sur le bord latéral du pied droit. Il a consulté un podologue qui a diagnostiqué un pied creux varus et réalisé une orthèse plantaire avec barre rétrocapitale renforcée en latéral pour lutter contre la supination de l’avant-pied. Après une dizaine de jours de port de cette orthèse la douleur s’est nettement intensifiée, entraînant une boiterie. À l’abandon de l’orthèse plantaire, les douleurs se sont atténuées mais le judo reste impraticable.

L’examen clinique montre une légère hyperkératose sous la 5e tête métatarsienne et une douleur à la pression plantaire de la 1ère tête métatarsienne. Les radiographies récentes étant normales, une exploration IRM a été demandée (Photo 30b).

Questions

1.
Quels renseignements vous apportent cette IRM ?
2.
Quels diagnostics peut-on évoquer ?
3.
Quel traitement proposez-vous ?

Réponses

1.
L’anomalie la plus évidente siège dans le sésamoïde médial (hyposignal en T1, hypersignal en T2). Il existe également un halo en hypersignal en T2 autour des 4 premiers métatarsiens en faveur d’un œdème, retrouvé aussi sous le sésamoïde médial.
2.
L’IRM est en faveur d’une sésamoïdopathie : simple œdème intra-osseux par surcharge mécanique, maladie de Pauzat, fissure traumatique, ostéonécrose ? La normalité des radiographies 6 mois après le début des douleurs permet d’éliminer une lésion osseuse structurale. Il s’agit soit d’une surcharge fonctionnelle (piétinement professionnel, sport nu pied) soit une ostéonécrose (maladie de Renander) débutante. L’œdème diffus autour des métatarsiens évoque un avant-pied volumineux comprimé dans une chaussure à tige trop étroite. Cette constatation se confirme à la mesure du diamètre de l’avant-pied. Ce patient a une 9e largeur pour un 45 en points de Paris. Le port de chaussures de série du commerce (7e largeur pour homme) entretient la souffrance sésamoïdienne.
3.
Le traitement comporte la prescription d’une chaussure thérapeutique respectant la 9e largeur pour le travail. La première d’amplitude doit être remplacée par une orthèse plantaire avec élément rétrocapital (VMR ou voûte métatarsienne rétrocapitale) et mousse épaisse sous les sésamoïdes. La semelle de la chaussure doit être en caoutchouc ou en élastomère souple à l’avant. Le pied étant creux, un léger talon améliore la répartition des charges entre le métatarse et le talon. Il faut conseiller des séances de glaçage sous capitométatarsiennes, à domicile, de 5 à 10 minutes, répétées 3 à 4 fois par soirée.Le judo ne sera repris qu’après disparition de la douleur à la pression du sésamoïde.En cas de complication à type de nécrose et fracture multifragmentaire, une douleur persistante justifie l’amputation des fragments nécrosés, voire du sésamoïde dans sa totalité. Dans cette éventualité, le patient doit être informé qu’il risque de ne pas pouvoir reprendre le judo au niveau antérieur, en raison d’un dysfonctionnement inévitable du 1er rayon.



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