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Prise en charge des coarctations aortiques à l’âge adulte - 16/02/08

Doi : AMCV-05-2007-100-5-0003-9683-101019-200704228 

F. Godart

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Résumé

Le traitement classique de la coarctation de l’aorte est la résection suture effectuée par thoracotomie gauche. Cependant depuis une vingtaine d’années, les techniques d’angioplastie avec dilatation par sonde à ballonnet et plus récemment combinée à la mise en place d’endoprothèse supplantent de plus en plus la chirurgie chez l’adulte aussi bien dans les formes natives que les recoarctations. Il est classique de choisir le diamètre du ballon et/ou de l’endoprothèse à celui de l’aorte isthmique ou transverse d’amont sans dépasser celui de l’aorte au diaphragme. Par ailleurs, la tendance actuelle est de recommander la mise en place d’endoprothèse en cas de sténose serrée, tubulaire, longue, associée à une hypoplasie d’amont et en cas de gradient résiduel persistant après dilatation. Les complications des techniques percutanées sont un risque de resténose (11-15 %), la survenue d’anévrysme (5 %) et un risque minime de dissection. Cependant, il est admis que la mise en place d’endoprothèse est grevée de moins de complications que la dilatation seule ou la chirurgie. Après correction, le problème le plus fréquent est la persistance d’une HTA, souvent en rapport avec la présence d’un gradient isthmique. La coarctation est par ailleurs souvent associée à une bicuspidie aortique dans près de 50 % des cas et celle-ci peut évoluer vers une sténose et/ou une insuffisance nécessitant une chirurgie correctrice. Dans ce cas, il faut aussi rechercher une dilatation de l’aorte qui peut avoir une évolution anévrysmale. D’autre part, la grossesse est le plus souvent émaillée d’HTA pour la maman. Les risques sont l’avortement et pour le futur enfant : une prématurité, un retard de croissance voire un risque faible de récurrence de cardiopathie. Chez la femme enceinte, le suivi doit être multidisciplinaire et dans la mesure du possible, les problèmes de sténose résiduelle, d’anévrysme et d’HTA doivent être contrôlés et corrigés avant tout désir de grossesse. En pratique, le suivi à moyen et long terme doit être effectué par des équipes spécialisées et doit associer l’examen clinique, la recherche d’HTA avec un profil tensionnel d’effort et une mesure ambulatoire de la pression artérielle, l’écho-Doppler pour étudier la crosse et la valvule aortique et l’IRM qui est devenue l’examen de référence pour l’imagerie de la crosse. Après une première expertise, ces examens sont probablement à répéter tous les 2 ou 5 ans chez les adultes ou plus rapidement en fonction des résultats initiaux.

Abstract

Management of aortic coarctation at the adult age.

Classical treatment of coarctation of the aorta consists of resection and suture through a left thoracotomy. However, over the last 20 years, balloon angioplasty, recently associated with stenting, has progressively supplanted surgery in the adult both in native forms and in recoarctions. Usually, the diameters of the balloon and stent are chosen to be the same as that of the aortic isthmus or proximal aortic arch without exceeding that of the aorta at the diaphragm. Moreover, the tendency now is to recommend stenting in cases of severe, tubular and long stenosis associated with proximal hypoplasia and in cases of residual gradients after dilatation. The complications of percutaneous techniques are the risk of restenosis (11-15 %), aneurysm formation (5 %), and a very small risk of dissection. However, it is recognised that stenting is associated with fewer complications than dilatation alone or surgery. After correction, the main problem is that of hypertension, often associated with persistence of a pressure gradient at the isthmus. Coarctation is often associated with a congenital bicuspid aortic valve in nearly 50 % of cases and the valvular condition may progress to stenosis or incompetence requiring corrective surgery. In these cases, a dilatation of the aorta must also be suspected which may progress to an aneurysm. In addition, pregnancy is often complicated by maternal hypertension. The consequences are a high risk of abortion and, for the child, a prematurity, poor growth, and a small risk of recurrence of the cardiac disease. Pregnant women should be followed up in a multidisciplinary fashion and, when possible, problems of residual stenosis, aneurysm and hypertension should be controlled and corrected before the woman wishes to be pregnant. In practice, medium and long term follow up should be undertaken by specialist teams and comprise clinical examination, blood pressure investigations on effort and by ambulatory recording, Doppler ultrasonography of the aortic arch and aortic valve and MRI which has become the reference examination for the aortic arch. After the initial investigations, these tests should be repeated every 2 or 5 years in adults or sooner depending on the results of the initial work-up.


Mots clés : Coarctation , cardiopathie congénitale , adulte


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Vol 100 - N° 5

P. 478-483 - mai 2007 Retour au numéro
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