Epidemiologic studies indicate that hyperglycaemia is responsible for microangiopathy, but that its role in macroangiopathy is more controversial. The relative risk of coronary heart disease (CHD) is 2- to 3-fold greater for diabetic men and 3- to 5-fold greater for diabetic women. It is greater for lower limb arteriopathy (4- to 6-fold) and amputations (10- to 20-fold). Although relative risk is rather constant for different populations, absolute CHD risk depends on other risk factors and the rate of risk in the non-diabetic population. Yet hyperglycaemia is also a causal factor for CHD risk, as demonstrated in cohort studies of Type 1 diabetic patients without diabetic glomerulopathy or any associated CHD risk factors, and especially in diabetic Pima Indians who are genetically protected against hypercholesterolaemia and hypertension. Finally, according to WESDR and UKPDS data, the 10-year risk of cardiovascular mortality increases by 10 % for every 1 % increase in HbA1c value. Hyperglycaemia can be linked to atherogenesis through several pathways: glucooxidation of the extracellular matrix inducing accelerated atherosclerosis, endothelial dysfunction, with a decreased production or inactivation of NO, a thrombogenic tendency, with increase in PAI1, Willebrandt factor and platelet aggregation, and last (but not least) dyslipidaemia subsequent to lipoprotein glycooxidation and increased production of VLDL. Hyperglycaemia was associated with hyperlipoproteinaemia and high plasma triglyceride levels, low plasma HDL levels and high plasma levels of small and dense LDL in three high risk populations: diabetic women, Asian migrants, and the Finnish population of Kupsio. Moreover, impaired glucose tolerance appears to be a CHD risk marker indicative of insulin resistance apparently responsible for atherosclerosis related to an association of CHD risk factors rather than to hyperinsulinaemia. The precedence of insulin resistance over onset of Type 2 diabetes is consistent with the existence, at diagnosis, of clinical complications of atherosclerosis in 20 % of cases, as confirmed in the UKPDS study. Finally, though blood glucose control by sulphonylureas and insulin does not appear to be deleterious, these drugs have not shown their efficacy in reducing macrovascular adverse events in Type 2 diabetes, either because the cumulative incidence of events is inadequate (DCCT) or the efficacy of long-term hypoglycaemic effects is not apparent (UKPDS). Moreover, these studies have shown that exogenous as well as endogenous hyperinsulinaemia can lead to increase in weight, with potentially atherogenic android fat distribution. In conclusion, though the correlation between hyperglycaemia and microangiopathy is linear and well-established worldwide (with every 1 % increase or decrease in HbA1c resulting in a 30 % increase or decrease in microangiopathic events), the same is not true for macroangiopathy, whose prevalence is variable among populations. Thus, CHD mortality due to diabetes is 5-fold lower in France than in Finland, though the Monica study indicates a disparity within the French community.

L'étude de l'épidémiologie des complications cardio-vasculaires (CV) du diabète reste dominée par la différence entre la responsabilité de l'hyperglycémie dans la microangiopathie et son rôle plus controversé dans la macroangiopathie. Le risque relatif CV (RR-CV) est de 2 à 3 pour l'homme et 3 à 5 pour la femme, plus important pour l'artérite des membres inférieurs (4 à 6) et pour les amputations (10 à 20). Si le RR-CV est assez constant d'une population à l'autre, le risque absolu varie considérablement selon l'association à d'autres facteurs de risque et surtout selon le niveau de risque de la population non diabétique. L'hyperglycémie n'est pas seulement un facteur potentialisateur du risque, elle en est un facteur causal comme l'ont démontré les études de diabétiques insulino-dépendants n'ayant ni glomérulopathie ni facteur de risque CV, et surtout des indiens Pimas diabétiques génétiquement protégés vis-à-vis de l'hypercholestérolémie et de l'hypertension. A partir des données convergentes de la WESDR et de l'UKPDS, une augmentation de 1 % de l'HbA1c s'accompagne d'une augmentation sur 10 ans de 10 % de la mortalité CV. L'hyperglycémie peut être athérogène par plusieurs mécanismes : gluco-oxydation de la matrice extra-cellulaire à l'origine d'une artériosclérose accélérée, dysfonction endothéliale avec diminution du NO, tendance thrombogène avec augmentation du PAI1, du facteur de Willebrandt, de l'agrégabilité plaquettaire, et surtout dyslipidémie conséquence de la glyco-oxydation des lipoprotéines et de la production accrue de VLDL. Il existe en effet un lien entre l'hyperglycémie et l'hyperlipoprotéinémie avec augmentation du taux de triglycérides, diminution du HDL cholestérol, augmentation des LDL petites et denses, comme cela a été établi dans trois populations à sur-risque : les femmes, les migrants asiatiques, la population finlandaise. Par ailleurs, l'hyperglycémie non diabétique semble constituer un marqueur du risque CV. Elle traduit en réalité une insulino-résistance (IR) dont le rôle athérogène ne semble pas secondaire à l'hyper-insulinémie mais à l'association des facteurs de risque CV. La précession de l'IR sur la survenue du diabète explique que lors de l'apparition du diabète, il existe déjà dans 10 à 20 % des cas, des complications cliniques d'athérosclérose, comme cela a été confirmé par l'étude UKPDS. Finalement, si le traitement par sulfamides hypoglycémiant et par insuline ne semble pas délétère, ces médicaments n'ont pas démontré leur efficacité sur le plan CV, soit que l'incidence cumulée des événements soit trop réduite (DCCT) soit que l'efficacité hypoglycémiante se révèle au long cours insuffisante (UKPDS). Toutefois, ces études ont démontré que l'hyper-insulinisme exogène ou endogène peut induire une prise de poids avec répartition androïde des graisses, potentiellement athérogène. En conclusion, si la corrélation entre l'hyperglycémie et la microangiopathie est linéaire, identique pour toutes les populations du globe, il n'en va pas de même pour la macroangiopathie dont le taux reste variable d'une population à l'autre. La mortalité CV due au diabète est 5 fois plus faible en France qu'en Finlande (l'étude Monica a toutefois montré une disparité dans la communauté française).