Despite multiple evidence-based data that diabetic nephropathy is largely preventable and its progression slowed by currently available interventions diabetic patients are often undertreated, especially for the lowering of blood pressure. Recent studies, (HOT Syst-Eur, SHEP, UKPDS, CAPPP, ABCD, HOPE) have confirmed the efficiency of intensively treated blood pressure in reducing morbidity-mortality in this group of patients at high risk. Low blood pressure targets are mandatory, but may not be that easy to achieve, especially in the presence of renal failure. Early prescription of a combination of antihypertensive drugs is often neccessary. Thus, the clinical question relates to the best combination of drugs. Most studies in hypertensive diabetic patients have dealt with 3 classes of antihypertensives drugs: diuretics, beta-blockers and ACE-inhibitors. Diuretics are one of the most efficient hypotensive drugs available for treatment of hypertension in diabetic patients. Their use must be encouraged early in the stepped approach since diabetes is usually associated with mid-volume expansion due to hyperinsulinism and hyperadrenergic state. In spite of the proven benefit of beta-blockers in diabetic patients, these drugs are largely underused. The indications for selective beta-blockers should probably be broadened for most diabetic patients in primary prevention. Beta-blockers are essential in secondary prevention for patients with coronary artery disease and hypertension. ACE-inhibitors are now more and more widely prescribed in diabetic patients at all stages of hypertension and nephropathy, but paradoxally their use has not been validated in Type 2 diabetic nephropathy. When the desired blood pressure target is obtained, cardiovascular outcome and probably also progression of diabetic nephropathy are significantly improved independently of a specific drug. Early combination therapy, including ACE-inhibitors, diuretics and beta-blockers, should be promptly proposed to all hypertensive diabetic patients to achieve low blood pressure and prevent high cardiovascular burden and progression of nephropathy.

Il est maintenant établi que l'évolution du patient diabétique vers l'insuffisance rénale secondaire à la néphropathie diabétique n'est pas inéluctable et peut être prévenue ou au moins ralentie par un traitement adapté particulièrement de la pression artérielle. Malgré cela un grand nombre de patients reste sous-traité. Les études récentes, (Syst-Eur, SHEP, UKPDS, CAPPP, ABCD, HOT, HOPE) ont confirmé les cibles tensionnelles basses et la nécessité d'un traitement intensif ^a pour obtenir une réduction significative de la morbi-mortalité de ces patients diabétiques à haut risque vasculaire. Cet objectif tensionel bas nécessaire est souvent difficile à obtenir, particulièrement en présence d'une insuffisance rénale. La prescription précoce d'une combinaison d'antihypertenseur est souvent nécessaire. Si bien que en pratique il importe de déterminer quelle association thérapeutique est la plus judicieuse chez ces patients diabétiques. La plupart des études chez les patients diabétiques hypertendus ont évalué 3 classes d'antihypertenseurs, c.-à-d., diurétique, bétabloquant et inhibiteurs de l'enzyme de conversion. Les diurétiques sont les médicaments les plus constamment efficaces et indispensables au traitement de l'hypertension chez les patients diabétiques. Leur utilisation doit être encouragée tôt dans l'approche thérapeutique, le diabète étant habituellement associé à une expansion volémique favorisée par l'hyperinsulinisme et la stimulation adrénergique. Malgré le bénéfice largement prouvé des béta-bloquants chez les diabétiques ceux-ci restent largement sous-utilisés en pratique clinique. Les bêta-bloquants sont essentiels pour la prévention secondaire des patients coronariens et hypertendu. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont actuellement largement utilisés à tous les stades évolutifs du diabète, paradoxalement leur bénéfice n'est pas bien établi au stade de néphropathie avancée dans le diabète de type 2. Lorsque le contrôle tensionnel est obtenu, la prévention de la morbidité cardiovasculaire et la prévention de l'évolution de la néphropathie est trés significative, ceci indépendamment du traitement anti-hypertenseur utilisé. Le recours à une tri-thérapie rapide, sur quelques mois, incluant inhibiteur de l'enzyme de conversion, diurétique et bêta-bloquant pourrait être proposée à une grande majorité des patients diabétiques afin d'obtenir les cibles tensionnelles nécessaires à la prévention de la morbidité cardio-vasculaire et à la prévention de la progression de la néphropathie.