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Diabetes & Metabolism
Vol 27, N° 4  - septembre 2001
p. 517
Doi : DM-09-2001-27-4-1262-3636-101019-ART14
Le recours tardif des diabétiques insuffisants rénaux aux néphrologues a un coût humain et financier très élevé
Une politique de communication interspécialités doit s'organiser au plus tôt
 

C. Maynard [1], D. Cordonnier [1]
[1] Services de Néphrologie, CH de Chambéry et CHU de Grenoble, France.

Abstract
The late referral of diabetic patients with kidney insufficiency to nephrologists has a high human and financial cost: interdisciplinary communication is urgently needed.

The "late referral to nephrologist" (LRN) phenomenon has been described recently, first in Europe and subsequently in every country where dialysis and transplantation are offered without restriction. Definition of LRN is based on an arbitrary date of referral which is three months before the first dialysis session. LRN patients suffer much more morbidities and consequently more hospitalizations, particularly in intensive care units. They have less access to home and self dialysis, to peritoneal dialysis and to renal transplantation than their "on time" referred counterparts.

Even if mortality is more important in late referred patients, the additional cost of LRN phenomenon is substantial; it has been evaluated from 16 800 to 30 500 euros for the first year of treatment.

Every kind of patients are concerned, including diabetics. Explanation of the LRN phenomenon is complex and needs a multidisciplinary approach.

Abstract

Le phénomène du « recours tardif au néphrologue » a été identifié récemment, d'abord en Europe, puis dans tous les pays où les traitements de suppléance sont pratiqués sans limitation. La date qui définit l'adjectif tardif est arbitraire et varie selon les auteurs ; il s'agit le plus souvent de 3 mois avant la première séance de dialyse. Les patients considérés souffrent d'une plus grande morbidité qui explique des séjours hospitaliers plus longs et plus nombreux, en particulier en réanimation. Leur accès aux formes de traitement alternatives à la dialyse en centre, en particulier à la transplantation est nettement moindre que pour les patients adressés « à temps ».

Bien que la mortalité soit nettement supérieure chez les patients envoyés « tard », le coût de ce phénomène est considérable : il a été évalué entre 16 800 et 30 500 euro de plus pour la première année que les « témoins » adressés « à temps ». Toutes les catégories de patients sont concernées, les diabétiques au même titre que les autres. L'explication du phénomène est complexe et justifie une réflexion multidisciplinaire.

Mots clés : recours tardif au néphrologue. , diabète type 2. , insuffisance rénale chronique. , réseaux de soins.

Keywords: late referral to nephrologist. , type 2 diabetes mellitus. , chronic renal failure. , health care network.


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LE DIALOGUE CONTINU DES SPÉCIALISTES AUTOUR DU PATIENT PRIS INDIVIDUELLEMENT
LE DIALOGUE INTERDISCIPLINAIRE AVEC LES AUTORITÉS DE TUTELLE AUTOUR DU THÈME : « DIMINUER LE TAUX DE RECOURS TARDIFS DES DIABÉTIQUES AUX NÉPHROLOGUES DE 30 À 15 % »
CONCLUSION
Références
LE DIALOGUE CONTINU DES SPÉCIALISTES AUTOUR DU PATIENT PRIS INDIVIDUELLEMENT

L'augmentation préoccupante du nombre de diabétiques de type 2, a d'abord été constatée aux Etats-Unis, puis avec un décalage d'une décennie en Europe ; associée à une meilleure prise en charge médicale des complications dégénératives, en particulier coronariennes, elle a pour corollaire une élévation de l'incidence de ces patients en dialyse. L'enquête SOFRES-ROCHE, menée en France en 1998, indique une incidence des diabétiques en dialyse de 28 % [ [1]], alors qu'UREMIDIAB 2 en 1995 la notait à 17 % [ [2]]. Or cette catégorie de patients dont la co-morbidité cardio-vasculaire est majeure, a un pronostic vital péjoratif en dialyse puisque dans une étude récente, Chantrel

et al.

ont noté que 7 mois après l'initiation du traitement de suppléance, un patient sur trois est décédé [ [3]]. La mortalité est d'ailleurs parfaitement corrélée au type de prise en charge en épuration extra-rénale, urgente ou programmée. Les résultats de l'enquête SOFRES-ROCHE indiquent en effet 30 % de mortalité à 1 an pour les patients pris en charge en urgence du fait d'une absence de préparation aux techniques d'EER contre 12 % pour ceux dont la dialyse était programmée.

On introduit ici la problématique du recours tardif au néphrologue qui conditionne à la fois la morbi-mortalité en dialyse et la qualité de la prise en charge.

Dans le cas précis de la néphropathie diabétique, la prise en charge des diabétiques urémiques devrait se situer, d'après le rapport des experts de l'Alfediam et de la Société de Néphrologie, quand la filtration glomérulaire devient égale à 30 ml/mn [ [4]].

Le concept de recours tardif au néphrologue (late referral to nephrologist) fait référence à la population de patients adressés au néphrologue dans le [ [5], [6]] ou les deux [ [7]] trimestres qui précèdent la première séance de dialyse. Les différentes études indiquent en effet qu'un tiers des insuffisants rénaux (toutes étiologies confondues) qui débutent un traitement par dialyse sont examinés « trop tard » par un néphrologue. Les conséquences de ce retard sont une augmentation de la co-morbidité et de la mortalité dans la première année de dialyse, un surcoût lié entre autres à la durée d'hospitalisation, et une moins grande fréquence d'accès aux alternatives à la dialyse en centre (transplantation, dialyse péritonéale, hémodialyse autonome) (Tableaux I

et II)

[ [5], [6], [7]].

Aucune de ces études n'indique de différence entre diabétiques et non diabétiques ; au contraire, les diabétologues étant plutot mieux avertis, ils collaborent mieux que d'autres spécialistes à la prise en charge multidisciplinaire de ces patients. Il ne s'agit d'ailleurs pas d'un abandon du patient par son médecin, mais d'un dialogue au long cours et d'une collaboration pour les étapes successives de préparation au traitement de suppléance. Le recours tardif au néphrologue entraîne pour le patient une perte de chance de retarder la survenue de l'insuffisance rénale chronique terminale. Les conséquences se mesurent à la fois sur le plan individuel (non prise en charge des signes d'urémie) et sur le plan épidémiologique (surcoût). Elles ont été étudiées ces dernières années en France [ [5], [7]] et dans neuf autres pays européens [ [6]].

Au stade urémique de la néphropathie diabétique où le patient devrait être montré au néphrologue, le traitement conservateur de l'insuffisance rénale fait appel à la poursuite du contrôle tensionnel, au traitement de l'anémie et de la dyslipidémie, à la prévention de l'ostéodystrophie rénale et à la préparation au traitement de suppléance, à savoir vaccination antihépatite B et protection du capital vasculaire. L'avis diabétologique restera précieux pour le néphrologue en ce qui concerne les adaptations du traitement du diabète et la mise en place du régime de restriction protidique. C'est généralement à ce stade que le patient doit être informé des différentes modalités du traitement de suppléance, par des entretiens avec les membres de l'équipe qui assureront le programme dialyse-transplantation.

Auparavant, il faut savoir réévaluer le diagnostic étiologique de la néphropathie quand l'histoire de la maladie n'est pas celle, bien documentée, d'une glomérulosclérose diabétique, ou lorsque des éléments urologiques, immunologiques ou athéromateux font suspecter une autre pathologie et nécessitent des investigations supplémentaires [ [8]].

Au stade de l'urémie, 100 % des patients sont hypertendus [ [4], [9]], nécessitant le plus souvent pour un contrôle tensionnel optimal une polythérapie antihypertensive. Se pose la question du choix des associations médicamenteuses. L'usage des diurétiques de l'anse, seuls diurétiques utilisables à ce stade, est rendu nécessaire pour lutter contre l'inflation sodée. L'expansion volémique est quasi-constante, liée à la rétention hydro-sodée d'autant plus importante que la protéinurie est abondante. Pour des raisons pharmacologiques, la posologie unitaire doit être augmentée proportionnellement à la réduction de filtration glomérulaire. Le risque est cependant la majoration de l'insuffisance rénale par contraction volémique liée à une posologie excessive.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ont largement fait la preuve de leur efficacité en terme d'effet antiprotéinurique et néphroprotecteur [ [10]]. Même si leur utilisation est uniquement validée dans la néphropathie du diabète de type 1, leur usage est néanmoins élargi à celle du type 2. Cependant, l'hétérogénéité des néphropathies du diabète de type 2 et la prévalence des sténoses artérielles rénales tronculaires incitent à la prudence dans la gestion de ce type de traitement [ [8]]. Au delà des clairances inférieures à 30 ml/mn, se pose surtout la question, non pas de l'initiation, mais de l'arrêt des IEC. Celui-ci sera d'autant plus précoce que la pathologie artérielle périphérique est plus marquée, faisant suspecter l'existence de sténoses artériolaires rénales non détectables par l'imagerie habituelle. De même, la tendance fortement hyperkaliémique, en raison de l'hypoaldostéronisme observé chez des diabètiques très anciens, sera un argument indiscutable pour l'arrêt des IEC.

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II subissent les mêmes restrictions que les IEC ; deux grands essais sont en cours pour valider l'utilisation de ces produits dans la néphropathie de diabète de type 2 (RENAAL, IDNT). Même validés, ces produits subiront, selon toute vraisemblance, les mêmes restrictions d'usage que les IEC.

Les bétabloqueurs ont montré leur efficacité dans la prévention primaire et secondaire des complications cardiovasculaires du diabète. A ce titre, et du fait de leur pharmacocinétique, l'insuffisance rénale n'indique pas d'ajustement posologique chez les diabétiques.

Les antagonistes calciques sont le plus souvent utiles pour contribuer à l'équilibre tensionnel. Mais il persiste une controverse quant à l'effet bénéfique ou non, en terme de protection rénale des dihydropyridines d'action longue.

Les antihypertenseurs centraux et les bloqueurs alpha-1-périphériques ne nécessitent pas d'ajustement posologique en insuffisance rénale et peuvent apporter leur contribution favorable en quatrième intention.

La stratégie de traitement du diabète comporte la décision d'arrêt des antidiabétiques oraux, dans un cadre règlementaire pour la metformine (créatininémie > 133

m

mol/l), et de façon plus 'personalisée'pour les sulfamides hypoglycémiants, en fonction de l'âge du patient, du niveau d'insuffisance rénale et du choix d'une molécule d'élimination rapide et non transformée en métabolites actifs. Les besoins insuliniques diminuent du fait d'une réduction de la clairance rénale et hépatique de l'insuline. Le traitement fera le plus souvent appel à une insuline intermédiaire.

La responsabilité des anomalies lipidiques dans le développement et la progression de la néphropathie diabétique est évoquée depuis longtemps, mais cette question n'a pas encore trouvé de réponse définitive en pathologie humaine. Les analogies histologiques entre glomérulosclérose et athérosclérose concernant les processus prolifératifs, inflammatoires, sclérosants qui conduisent à l'oblitération glomérulaire suggèrent en pratique expérimentale le rôle délétère des anomalies lipidiques sur la survenue des lésions glomérulaires fibrosantes. Chez l'homme, l'étude UKPDS montre une relation indépendante entre microalbuminurie et taux de triglycérides [ [11]] ; le STENO type 2 randomized study indique qu'une intervention thérapeutique multifactorielle (équilibre glycémique optimal, équilibre tensionnel, traitement par IEC, traitement hypolipémiant) permet une réduction spectaculaire du développement de la néphropathie [ [12]]. Cependant, cette étude ne permet pas de connaître la part directement imputable au traitement de la dyslipidémie.

La très récente méta-analyse de Fried

et al.

a colligé toutes les études cliniques étudiant le rôle d'un traitement hypolipémiant sur la fonction rénale et le débit d'excrétion urinaire d'albumine [ [13]]. Il est intéressant de noter que la moitié des études de cette méta-analyse concerne des patients diabétiques. Les résultats montrent une diminution de la pente de déclin de filtration glomérulaire dans le groupe traité par rapport aux témoins (p = 0,008). Cependant, l'hétérogénéité des populations et des méthodes d'études incite à la prudence. Soulignons que même si les preuves du bien-fondé de la prise en charge de la dyslipidémie chez les diabétiques sont encore modestes en matière de protection rénale, elles sont formelles pour la prévention des complications cardio-vasculaires et, à ce titre, font partie des règles de bonne pratique. Le problème spécifique du diabétique urémique concerne le maniement des médicaments hypolipémiants. Les statines à élimination rénale modeste restent utilisables chez l'insuffisant rénal en débutant par de faibles posologies et en vérifiant l'absence d'effets secondaires (crampes musculaires, élévation des transaminases et de la créatine phosphokinase). En ce qui concerne les fibrates, l'insuffisance rénale réduisant significativement leur excrétion rénale, il convient de diminuer leur posologie initiale d'un tiers à partir de 30 ml/mn de clairance de créatinine, jusqu'à une dose unique toutes les 48 heures au stade de l'épuration extra-rénale.

Les particularités de l'ostéodystrophie rénale du diabétique recouvrent une plus grande fréquence d'ostéopathie adynamique, facteur hautement favorisant des calcifications vasculaires et donc des complications macro-angiopathiques. Biologiquement, l'ostéodystrophie rénale du diabétique se caractérise par un taux de PTH plus bas que chez les urémiques non diabétiques, taux qu'il convient de prendre en compte dans l'initiation et le suivi du traitement substitutif par carbonate de calcium et vitamine D. A l'origine de cette particularité, on peut supposer le rôle inhibiteur sur la sécrétion de PTH de l'hyperglycémie, du déficit en insuline et l'intrication des lésions vasculaires des glandes parathyroïdes. Bien que les recommandations clinico-biologiques incitent au dépistage de l'ostéodystrophie rénale à partir de 30 ml/mn de clairance de la créatinine, les auteurs de l'enquête SOFRES-ROCHE ont noté que 10 % seulement des patients qui arrivaient en dialyse en 1998 reçevaient un traitement par carbonate de calcium et 5 % par vitamine D [ [1]].

L'effet bénéfique du traitement par érythropoïétine recombinante (EPO) n'est plus à démontrer chez les urémiques chroniques. Outre la restauration d'une qualité de vie, les bénéfices sont notés sur la régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche, en particulier chez les diabétiques urémiques, si bien qu'à l'heure actuelle les objectifs, facilement atteints, sont fixés à 11-13 g/dl d'hémoglobine. Le rôle de l'EPO est également probable dans le ralentissement de la dégradation de la fonction rénale et dans le développement et l'aggravation de la microangiopathie diabétique [ [14]]. L'enquête SOFRES-ROCHE indiquait que le taux d'hémoglobine moyen à la prise en charge en dialyse était de 11 g/dl pour la mise en dialyse programmée contre 9,5 g/dl pour les situations de prise en charge en urgence en 1998. A la première consultation néphrologique, seuls 1 % des patients recevaient un traitement par EPO [ [1]]. Le fait que ce traitement soit préférentiellement administré par voie sous-cutanée peut représenter un frein à son utilisation par les diabétiques. Notre expérience nous permet de penser qu'une explication détaillée permet de lever cet obstacle.

La prévention secondaire de la néphropathie diabétique passe aussi par le contrôle d'autres facteurs athérogènes dont le plus important est le tabagisme. Il est sans doute utile de rappeler que le tabac facilite l'émergence de la néphropathie diabétique (type 2) et augmente la morbi-mortalité du diabétique dialysé. L'hyperhomocysteinémie est, quant à elle, un facteur de risque indépendant de la maladie cardio-vasculaire, en particulier chez le diabétique ou le taux d'homocystéine apparaît directement lié à l'existence d'une néphropathie [ [9], [12]].

Une des conséquences majeures du recours tardif au néphrologue concerne l'abord vasculaire pour l'hémodialyse. En conditions de dialyse d'urgence, l'accès au sang se fait par un cathéter central idéalement inséré en position jugulaire interne. Mais les conséquences en terme de complications vasculaires (sténose, thrombose) compromettant la réalisation d'abords vasculaires ultérieurs sont à prendre en compte. La préservation du capital vasculaire par l'éviction des ponctions veineuses au pli du coude doit se faire précocement, appuyée par infirmières, diabétologues et néphrologues, qui recommandent les ponctions sur le dos des mains. La réalisation d'une fistule artério-veineuse se fera en priorité en position distale (radiale), le principal facteur limitant des patients diabétiques étant l'hypodébit artériel en raison de la présence de la médiacalcose.

Au total, à l'échelle individuelle, la prévention secondaire de la néphropathie diabétique donne des résultats qui se chiffrent en années gagnées sur le début du traitement de l'IRCT par épuration extra-rénale.
LE DIALOGUE INTERDISCIPLINAIRE AVEC LES AUTORITÉS DE TUTELLE AUTOUR DU THÈME : « DIMINUER LE TAUX DE RECOURS TARDIFS DES DIABÉTIQUES AUX NÉPHROLOGUES DE 30 À 15 % »

Les facteurs impliqués dans le phénomène du recours tardif au néphrologue sont complexes, liés au problème de la connaissance et de la définition de l'insuffisance rénale ainsi que du caractère le plus souvent asymptomatique de celle-çi. Les retombées sont d'ordre économiques, le recours tardif au néphrologue entrainant un surcoût évalué entre 110 000 [ [7]] et 200 000 FF [ [6]] sur un an. En ce qui concerne la sous-population d'insuffisants rénaux diabétiques, nous ne disposons que de peu de données : la différence de coût entre IRCT diabétique et non diabétique a été évaluée à 10 000 dollars aux Etats-Unis ; une différence du même ordre de grandeur a été notée dans l'analyse, non publiée, du groupe de la « commission ministérielle sur les allocations de ressources en fonction de la typologie des malades dialysés » en France. Ces constatations indiquent qu'en plus de la prise en charge individuelle de ces patients, une solution collective doit être trouvée afin de réduire le nombre de patients ayant recours au traitement de suppléance sans préparation néphrologique.

Le travail quotidien et interactif de proximité entre diabétologues et néphrologues a déjà permis la mise en place de mesures rigoureuses du suivi du patient diabétique sous forme de règles de bonnes pratiques cliniques de l'ALFEDIAM et de la Société de Néphrologie [ [4]]. Ces mesures représentent aujourd'hui les recommandations officielles en France, qui doivent faire référence concernant le suivi du diabétique par son médecin. Ces mesures ont pour objectif d'homogénéiser et de rationaliser la prise en charge de ces patients dans notre pays.

Du fait de l'augmentation de l'incidence des dialysés en France, d'importants moyens financiers ont été alloués en 1999 et 2000 pour permettre l'ouverture de postes supplémentaires de dialyse et développer les greffes. Paradoxalement, les outils de la prévention restent modestes.

A l'ère de l'intrusion des outils multimédias dans la Médecine, quelques réseaux de soins ont été créés en Néphrologie. Nous pourrions imaginer la connexion entre réseaux de soins diabétologiques et néphrologiques pour faciliter la prise en charge de ces patients aux multiples correspondants médicaux. Des groupes de travail doivent se mettre en place en intégrant les DDRASS, CRAM et représentants des différents spécialités et du Conseil de l'Ordre. Une réflexion sur les causes (nombreuses) de ce recours tardif devra être initiée. Une évaluation des travaux de ces groupes sera mise en place, particulièrement pour ce qui concerne les patients diabétiques.
CONCLUSION

L'envoi tardif des insuffisants rénaux diabétiques aux néphrologues est en train de constituer par le coût économique et le prix à payer en terme de morbi-mortalité en dialyse un problème sérieux de santé publique. Nous avons analysé successivement quelques solutions individuelles de prévention secondaire de la néphropathie diabétique et des solutions collectives à cette problématique. Cependant, les résultats seront efficients lorsqu'ils permettront de chiffrer pour chaque patient et par rapport aux données actuelles les années gagnées sur l'initiation du traitement de suppléance de l'insuffisance rénale chronique terminale par dialyse ou transplantation.
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