Fractures malléolaires de l'adulte et luxations du cou-de-pied

[14-088-A-10]

Norman Biga : Professeur des Universités, praticien hospitalier

Thomas Defives : Praticien hospitalier
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, pavillon Félix Dévé, centre hospitalier universitaire, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex France

Résumé

Les fractures malléolaires sont très fréquentes ; elles altèrent plus ou moins gravement la congruence articulaire (avec le risque potentiel de complications dégénératives) et la continence de la mortaise (qui régit le centrage astragalien). L'état du revêtement cutané (élément pronostique majeur) et l'évaluation de ces deux paramètres guident les indications thérapeutiques. Le traitement orthopédique, réservé aux fractures à peau saine, sans altération majeure de la continence du pilon, doit restaurer de façon stable la congruence articulaire et le centrage astragalien jusqu'à consolidation. Le traitement chirurgical, qui ne tolère aucun défaut réductionnel, se discute dans deux circonstances :

l'une facultative : trait simple, prévision de réduction exacte, avec l'objectif des meilleurs résultats immédiats et à distance ;
l'autre obligatoire : altération grave de la continence quel que soit le degré de la comminution.

À l'opposé, les luxations tibioastragaliennes pures sont exceptionnelles ; elles compliquent un mécanisme combiné de flexion plantaire forcée et de compression axiale sur terrain d'hyperlaxité constitutionnelle. Les luxations fermées sont d'excellent pronostic après traitement orthopédique léger ; les luxations ouvertes sont fréquentes (50 %) ; leur pronostic est plus réservé, elles nécessitent la réparation chirurgicale des brèches capsuloligamentaires pour occlure la cavité articulaire.