La prise en charge des pathologies de l'aorte thoracique est un des défis de la chirurgie vasculaire. L'introduction des techniques endovasculaires a diversifié les modalités de prise en charge de ces pathologies de l'aorte thoracique en apportant une alternative moins invasive au traitement des lésions les plus complexes. Cependant, l'approche chirurgicale reste indispensable dans l'arsenal thérapeutique du chirurgien vasculaire. La technique chirurgicale pour le traitement des anévrismes de l'aorte thoracique descendante s'est peu modifiée. Les résultats ont été constamment améliorés et, en particulier, le risque de paraplégie grâce à l'amélioration de la prise en charge médicale et chirurgicale de ces patients : utilisation d'une l'assistance circulatoire, drainage du liquide céphalorachidien, évaluation et « optimisation » médicale des patients en préopératoire. De plus, l'avènement du traitement endovasculaire a induit une morbidité spécifique (endofuites, collapsus, infections, fistules). Ces complications nécessitent parfois une conversion chirurgicale plus complexe qu'une chirurgie d'emblée de l'aorte thoracique. Avec l'utilisation croissante du traitement endovasculaire de l'aorte thoracique, de plus en plus de patients présenteront des indications de conversion chirurgicale. Par ailleurs, nombre de patients restent des candidats à une chirurgie conventionnelle en raison de critères anatomiques aortiques les rendant inéligibles à un traitement endovasculaire. Une bonne connaissance de l'approche chirurgicale conventionnelle de l'aorte thoracique reste donc indispensable. Ce chapitre traite dans un premier temps les aspects généraux de la chirurgie de l'aorte thoracique descendante : lésions anatomiques, bilan préopératoire, voies d'abord, contrôle aortique, protection contre les effets du clampage aortique, protection médullaire. La deuxième partie s'intéresse aux particularités chirurgicales en fonction de la pathologie prise en charge, puis aux résultats contemporains de cette approche chirurgicale.