Utérus cicatriciel : décision du mode d’accouchement

L’objectif de cet exposé était de faire le point sur les données scientifiques portant sur la tentative de voie basse en cas d’utérus cicatriciel et de proposer une attitude pratique. Le risque de rupture utérine est estimé entre 0,5 et 1 % dans cette situation avec des pratiques autour de la décision du mode d’accouchement et de la surveillance du travail très hétérogènes. Finalement, dans les séries récentes, les risques périnatals et maternels en terme de santé sont faibles en cas de tentatives de voie basse.

L’excès de risque entre une tentative de voie basse et une césarienne programmée est également faible. Le fait qu’il existe un risque et un excès de risque dans de larges études ne doit pas entraîner automatiquement une décision de césarienne pour toutes les femmes porteuses d’un utérus cicatriciel. Les données de la littérature doivent bien sûr servir de base à notre pratique clinique, avec un poids dans les décisions correspondant à leur niveau de preuve. L’extrapolation des résultats d’une étude au cas particulier d’une femme est une étape indispensable dans l’analyse critique d’une étude (validité externe d’une étude).

L’attitude qui nous semble raisonnable est d’accorder une attention particulière au dossier et de proposer une tentative de voie basse aux femmes qui ont des risques faibles de rupture utérine et de césarienne pendant le travail. Ces critères optimaux sont rapportés dans ce texte.

The purpose of this paper is to review scientific evidence concerning labor trial for vaginal birth after cesarean and to propose a decision making algorithm. Estimated risk of uterine rupture is 0.5 to 1%. Management practices concerning type of delivery and trial surveillance vary greatly. In the most recent series, perinatal and maternal risks are low for attempted vaginal delivery.

The greater risk related to attempted vaginal deliver and to programmed cesarean are also low. Cesarean should not be chosen automatically simply because excess risk exists in women with a uterine scar. Data in the literature should be consulted to determine local practice using the principles of evidence-based medicine. Extrapolation of general data with application to an individual case is an indispensable step in the critical analysis of published studies.

For us, it is reasonable to propose vaginal delivery to women with a low risk of uterine rupture and cesarean during labor. Optimal criteria are described in the text.