L’évaluation des issues indésirables survenant à la suite des soins en gynécologie-obstétrique exige une approche systématique et systémique. Le principal objectif de l’évaluation est de diminuer l’incidence des issues adverses. Les complications létales en obstétrique et en chirurgie gynécologique sont devenues si peu fréquentes dans les pays développés que nous sommes surtout confrontés à des morbidités graves. À partir des réponses aux trois questions suivantes — que s’est-il passé ? Comment ? Pourquoi ? — ce modèle permet une évaluation transversale et systématique. Ces questions correspondent aux composantes de la qualité : résultat, processus, et structure, respectivement. Le modèle proposé comprend certains aspects du modèle de Reason sur les accidents, soit les échecs actifs et les conditions latentes. Ces derniers se divisent en facteurs contributifs de base, sur les facteurs humains influençant le comportement d’une équipe anesthésique ou de l’équipage d’un avion de ligne. Ce modèle est illustré par son application à des dossiers anonymisés de complications chirurgicales. Il devrait pouvoir être appliqué dans les enquêtes réactives menées à la suite de presque accidents en chirurgie gynécologique ou en obstétrique, ainsi qu’à l’évaluation préventive du système de soins sur présence et la nature de risques menaçant la sécurité.

Investigation of adverse outcomes in obstetrics and gynaecology requires a systematic and systemically oriented approach. The main objective of these assessments is to decrease their incidence. Lethal complications in obstetrics and gynaecological surgery have become so rare in developed countries that we have to grapple mainly with severe morbidities. A model for such investigation is presented, based on answers to 3 questions: What? How? and Why? These questions correspond to 3 components of quality assurance: Outcome, Process, and Structure, respectively. Aspects of Reason’s model of accidents are also included, in the form of “active failures” and “latent conditions.” The latter are divided into basic contributory factors, 4 of which are derived from a model of human factors influencing behaviour in anaesthesia of flight-crew environments. To illustrate its basic nature, the model is applied to anonymized cases of surgical complications. Application of the model to the reactive investigation of close calls is discussed, as is application to the proactive interrogation of the care system for the presence and nature of hazards that pose threats to safety.