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Pathologie des voies lacrymales excrétrices (portion verticale) - 14/07/14

Pathology of the lacrimal drainage system (vertical portion)

[21-175-A-30]  - Doi : 10.1016/S0246-0343(14)60965-5 
J.-M. Piaton , P. Keller
 Centre hospitalier national d'ophtalmologie des 15/20, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

La recherche d'une sténose acquise du canal lacrymonasal (CLN) est généralement motivée par l'apparition d'un larmoiement. Le diagnostic en est souvent simple, établi par le lavage des voies lacrymales. L'étiologie demeure dans la majorité des cas inconnue, mais il existe des causes spécifiques d'obstruction qu'il convient de rechercher afin de ne pas méconnaître une pathologie potentiellement grave (tumeurs, lymphome, sarcoïdose, maladie de Wegener, etc.). Le larmoiement n'est pas toujours présent et n'est pas le seul signe clinique de la sténose qui peut se manifester par une conjonctivite chronique ou par une dacryocystite souvent accompagnée d'une mucocèle. L'évolution de la dacryocystite est habituellement chronique mais elle peut parfois se faire sur un mode aigu dans un cortège de douleurs et de signes inflammatoires importants. Les explorations fonctionnelles et radiologiques sont indispensables pour les cas atypiques et lorsque les voies lacrymales restent perméables au lavage. La scintigraphie est rarement indiquée et habituellement réservée aux problèmes de la voie lacrymale horizontale (pompe lacrymale et canalicules) ; les explorations radiologiques (dacryocystographie, dacryoscanner, imagerie par résonance magnétique) sont pratiquées en cas de suspicion d'un processus siégeant à l'intérieur des voies lacrymales (dacryolithiase, tumeur, diverticule) ou d'anomalie présumée des fosses nasales (congénitale, post-traumatique, postchirurgicale, etc.) ou en cas de perméabilité de la voie lacrymale. Le traitement de choix de l'obstruction du canal lacrymonasal est la dacryocystorhinostomie (DCR) qui consiste à court-circuiter le canal lacrymonasal en abouchant directement le sac aux fosses nasales au travers d'une ostéotomie. À la DCR par voie externe s'ajoutent d'autres voies d'abord qui sont la DCR endonasale et la DCR transcanaliculaire. Ces nouvelles techniques ont pu se développer grâce à la vidéoendoscopie nasale qui permet une visualisation parfaite du site chirurgical. Des techniques de reperméabilisation du CLN sont possibles : l'intubation du CLN par un fil de silastic est plutôt réservée aux rétrécissements localisés sans obstruction complète ; l'incision de la valve de Hasner sous endoscopie est indiquée en cas d'obstruction ou d'anomalies à son niveau diagnostiquées par l'endoscopie nasale et le dacryoscanner. La désobstruction sous microendoscopie au moyen d'un trépan ou d'un laser est une technique séduisante mais pas de pratique courante.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Watering eye usually prompts to check for the presence of an acquired nasolacrimal duct (NLD) stenosis. The diagnosis is often simple, through washing of the lacrimal paths. The etiology remains unknown in the majority of cases; however, specific causes of obstruction should be sought to avoid missing a potentially serious condition (tumors, lymphoma, sarcoidosis, Wegener's disease, etc.). Watering is not always present and it is not the only clinical sign of stenosis, which may manifest itself as chronic conjunctivitis or dacryocystitis often accompanied by a mucocele. Dacryocystitis is usually a chronic disease, but it may evolve acutely with severe pain and inflammatory signs. Functional and radiological investigations are essential for atypical cases and when lacrimal paths remain permeable to washing. Scintigraphy is rarely indicated and is usually reserved for horizontal duct issues (lacrimal pump and canaliculi); radiological investigations (dacryocystography, dacryoscanner, magnetic resonance imaging) are used in case of suspicion of a process within the lacrimal paths (dacryolithiasis, tumor, diverticulum) or suspected abnormality of the nasal cavity (congenital, post-traumatic, post-surgical, etc.) or in case of permeability of the lacrimal paths. The treatment of choice of NLD obstruction is dacryocystorhinostomy (DCR), a procedure that joins the lacrimal sac directly into the nasal cavity, bypassing the NLD, through an osteotomy. In addition to external DCR approach, there are endonasal DCR and transcanalicular DCR. These new techniques have been developed through nasal videoendoscopy that allows a perfect visualization of the surgical site. New techniques to recanalize the NLD are available: intubation of the canal with silastic material is usually reserved for localized narrowing without complete obstruction; endoscopic incision of the valve of Hasner is indicated in cases of obstruction or abnormalities at this level, diagnosed by nasal endoscopy and dacryoscanner. The re-opening of the lacrimal duct under microendoscopy using a drill or a laser is an attractive technique but not a standard practice.

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Mots-clés : Sténose acquise du canal lacrymonasal, Dacryocystorhinostomie, Dacryocystorhinostomie endonasale, Dacryocystorhinostomie transcanaliculaire, Endoscopie nasale, Microendoscopie lacrymale, Intubation lacrymonasale

Keywords : Acquired stenosis of the nasolacrimal duct, Dacryocystorhinostomy, Endonasal dacryocystorhinostomy, Transcanalicular dacryocystorhinostomy, Nasal endoscopy, Lacrimal microendoscopy, Lacrimonasal intubation


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