La compréhension de la physiopathologie du vieillissement facial permet d’établir des plans de traitement personnalisés reposant sur le concept de rajeunissement global, naturel et tridimensionnel du visage, auquel il faut à présent rajouter une dimension supplémentaire, celle de la dynamique faciale.

La prise en compte de la dynamique faciale nous oblige à une réflexion concernant les acides hyaluroniques que nous allons utiliser pour corriger les phénomènes de vieillissement facial. En effet, l’implantation d’un acide hyaluronique dans une structure complexe et dynamique va soumettre celui-ci à un ensemble de forces de cisaillement et de compression d’origine intrinsèques et extrinsèques :

– les forces intrinsèques comportent l’ensemble des tensions et mouvements entre les différents tissus faciaux (os, muscles, graisse et peau). Ainsi, les fillers injectés sont soumis à un ensemble complexe de forces extrêmement variables en intensité et en fréquence dans le temps, extrêmement dépendantes des expressions faciales émotionnelles mettant en jeu les muscles peauciers mais aussi la mobilisation des compartiments graisseux superficiels et profonds lors de ces contractions musculaires ;

– les forces extrinsèques sont celles de la vie quotidienne incluant toutes les activités aboutissant à essentiellement à des forces de compression (sommeil, activités physiques, etc.)

Ainsi, en fonction des zones anatomiques à corriger, l’acide hyaluronique implanté doit posséder un certain nombre de qualités rhéologiques compatibles avec le respect du naturel dans les résultats obtenus mais aussi celle de la dynamique faciale et d’expressions faciales émotionnelles qui doivent absolument être respectées.

L’acide hyaluronique est l’un des fillers les plus utilisés dans le rajeunissement facial en raison de son excellente tolérance et de ses propriétés biologiques. Son hydrophilie est bien connue. Sa réticulation va permettre d’augmenter sa masse moléculaire et de limiter sa dégradation puisque sa demi-vie n’est que de trois jours à l’état non réticulé. Cette réticulation est une technologie modulable permettant de passer d’un état de gel à celui d’un solide et définissant les propriétés rhéologiques de l’acide hyaluronique obtenu et ses caractéristiques visco-élastiques. De ces propriétés va dépendre le bon choix du filler à utiliser dans chaque zone anatomique afin de répondre au mieux aux contraintes liées à la dynamique faciales et aux forces extrinsèques auxquelles il sera soumis. Schématiquement, ces propriétés sont les suivantes :

– elasticité (G′) : capacité du gel à résister à la déformation, à garder sa forme sous contrainte ;

– viscosité (G′′) : capacité du gel à se déformer et extrusion du gel lors de l’injection.

Cohésivité du gel : capacité des chaines d’acide hyaluronique à se lier entre elles, déterminant sa capacité à conserver sa forme lorsqu’il est étiré et la force nécessaire pour le déformer. La cohésivité va également définir la capacité du gel à soulever les tissus.

Il est donc possible en fonction de ces paramètres rhéologiques de déterminer le « cahier des charges » d’un acide hyaluronique en fonction de la zone à traiter et des contraintes mécaniques auxquelles il sera soumis dans cette zone après son implantation. De façon générale, il devra remplir son rôle de comblement et de capacité à soulever les tissus mais devra être indétectable pour éviter un aspect non naturel tout en possédant une cohésivité permettant de maintenir l’implant après sa pose. Bien entendu, il faudra aussi tenir compte de l’hydrophilie du produit et de sa durabilité dans le temps.

Ce « cahier des charges » varie évidemment en fonction de la zone à traiter. Par exemple :

– dans le tiers moyen, il convient d’utiliser un produit volumateur avec une bonne cohésivité pour une implantation dans le compartiment graisseux profond permettant d’obtenir une bonne projection malaire. À l’inverse, l’acide hyaluronique utilisé dans les compartiments graisseux superficiels doit permettre de donner du volume mais doit rester indetectable tant en statique qu’en dynamique ;

– dans le tiers supérieur, on pourra utiliser un acide hyaluronique très volumateur pour corriger les pertes de volumes temporales sous réserve d’une injection profonde. Pour les pertes de volumes frontales, le coussinet de Charpy, on se retrouve dans le cas d’une injection superficielle devant rester indétectable mais devant procurer un volume suffisant. L’injection des cernes nécessite un acide hyaluronique faiblement hydrophile afin d’éviter les œdèmes et l’effet Tyndall ;

– dans le tiers inférieur, au niveau des lèvres, ce sont les propriétés élastiques de l’acide hyaluronique qui prédominent au repos, avec un effet volumateur. En dynamique, dans le sourire par exemple, la propriété visqueuse prédomine évitant la résistance au mouvement et permettant de s’adapter aux mouvements des lèvres.