La prévalence en France de la maladie coeliaque a été récemment estimée à 1/388 dans la population adulte à partir d'une étude séro-épidémiologique réalisée dans la région lilloise [ <sup>[1Couignoux S, Ocmant A, Cottel D, Mascart F, Geboes K, Cortot A, et al. Prévalence de la maladie coeliaque de l'adulte en population générale. Premières données dans le Nord de la France (abstract). Gastroenterol Clin Biol 2000;24:A125.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>]. La majorité des sujets atteints de maladie coeliaque sont pauci-symptomatiques ou asymptomatiques. Une élévation inexpliquée des transaminases a été récemment rapportée comme un mode de révélation de la maladie coeliaque asymptomatique [ <sup>[2Bardella MT, Vecchi M, Conte D, Del Ninno E, Fraquelli M, Pacchetti S, et al. Chronic unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult celiac disease. Hepatology 1999;29:654-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>]. Nous rapportons le cas d'un malade chez qui une maladie coeliaque a été diagnostiquée sur une élévation prolongée et inexpliquée des transaminases.

Une élévation isolée des transaminases (ALAT = 3N, ASAT = N) persistante depuis plus d'un an et contrôlée à trois reprises, avait été découverte fortuitement chez un homme de 29 ans, lors d'un don de plaquettes. Il n'avait pas d'antécédent personnel, en dehors d'un souffle aortique connu depuis l'enfance. Sa soeur était atteinte d'une maladie coeliaque diagnostiquée à l'âge de 28 ans, révélée par une anémie ferriprive et une diarrhée.

Le patient était asymptomatique et, en particulier, n'avait ni douleurs abdominales, ni diarrhée, ni troubles digestifs même minimes. L'examen clinique était normal en dehors d'un souffle aortique. Le taux des phosphatases alcalines, des gamma-GT et de la bilirubine étaient normaux. Les sérologies pour les hépatites A, B, C, les sérologies VIH et virus Epstein-Barr étaient négatives. Le taux sanguin de fer sérique et la cuprémie étaient normaux. Les anticorps anti-tissu sériques (anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-muscle lisse, anticorps anti-LKM1, anticorps anti-mitochondries de type 2) étaient négatifs. L'échographie abdominale était normale.

Le dosage sérique des anticorps spécifiques de la maladie coeliaque mettait en évidence la présence d'anticorps anti-endomysium de type IgA, un taux sérique des anticorps anti-transglutaminase IgA à 30 UI/L (N < 6) et des anticorps anti-gliadine IgA à 9,88 UI/mL (N < 2,5). Une endoscopie digestive haute montrait un aspect d'atrophie villositaire duodénale (aspect en mosaïque) et l'étude histologique des biopsies duodénales objectivait une atrophie villositaire subtotale, une hyperplasie des cryptes et une augmentation importante du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux de phénotype normal (CD3+, CD8+, CD103+). Le bilan biologique (ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie, magnésémie, numération formule sanguine, folates, vitamine B12, dosage pondéral des immunoglobulines) ne mettait pas en évidence de signes indirects de malabsorption du grêle. Une ostéodensitométrie montrait, cependant, une ostéopénie à -1,3 DS au niveau du rachis lombaire. Le diagnostic de maladie coeliaque était posé, un régime sans gluten était instauré, et une normalisation du taux de transaminases était constaté après 3 mois de régime sans gluten. La normalisation des transaminases persistait après 1 an de régime, associée à une régression de l'atrophie villositaire.

Une élévation modérée des transaminases est fréquente chez les sujets atteints de maladie coeliaque non traités et est observée dans environ 40 % des cas [ <sup>[3Bardella MT, Fraquelli M, Quatrini M, Molteni N, Bianchi P, Conte D. Prevalence of hypertransaminasemia in adult celiac patients and effect of gluten-free diet. Hepatology 1995;22:833-6.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>]. Il s'agit le plus souvent d'une élévation prédominant sur les ALAT, comprise entre 1,5 et 6 fois la normale.

Le mécanisme de cette augmentation des transaminases est mal connu. Il a été suggéré que l'augmentation de la perméabilité intestinale à la phase active de la maladie permettrait le passage de toxines ou d'antigènes dans le système porte et induirait une cytolyse [ <sup>[5Gonzalez-Abraldes J, Sanchez-Fueyo A, Bessa X, Moitinho E, Feu F, Mas A, et al. Persistent hypertransaminasemia as the presenting feature of celiac disease. Am J Gastroenterol 1999;94:1095-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>]. A l'inverse, un diagnostic de maladie coeliaque a été fait chez 13/140 (9,2 %) sujets asymptomatiques, explorés pour une élévation inexpliquée des transaminases après exclusion des causes classiques de cytolyse hépatique (médicaments hépatotoxiques, hépatites virales B, C, G, cytomégalovirus, anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-mitochondries, anticorps anti-muscle lisse, anticorps anti-microsome, ANCA, fer sérique, saturation de la transferrine, ferritinémie, alpha-1 anti-trypsine, céruloplasmine) [ <sup>[2Bardella MT, Vecchi M, Conte D, Del Ninno E, Fraquelli M, Pacchetti S, et al. Chronic unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult celiac disease. Hepatology 1999;29:654-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>]. Une biopsie hépatique a été réalisée chez 9 de ces malades et a montré une stéatose microvésiculaire dans 2 cas, une stéatose macrovésiculaire dans 1 cas et des lésions non spécifiques (inflammation, stéatose, fibrose) dans les 6 autres cas [ <sup>[2Bardella MT, Vecchi M, Conte D, Del Ninno E, Fraquelli M, Pacchetti S, et al. Chronic unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult celiac disease. Hepatology 1999;29:654-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>]. Des lésions histologiques hépatiques non spécifiques ont également été décrites dans une étude similaire [ <sup>[6Volta U, De Franceschi L, Lari F, Molinaro N, Zoli M, Bianchi FB. Celiac disease hidden by cryptogenic hypertransaminasaemia. Lancet 1998;352:26-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>].

Cette augmentation des transaminases régresse dans 95 % des cas après 3 mois de régime sans gluten, comme chez notre patient, et ne justifie donc pas la réalisation d'une ponction-biopsie hépatique de première intention, mais uniquement en cas de persistance des anomalies hépatiques après un régime sans gluten bien suivi depuis plus de 12 mois.

En conclusion, la recherche d'anticorps spécifiques de la maladie coeliaque (anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium, anticorps anti-transglutaminase) mérite d'être incluse dans le bilan étiologique d'une élévation inexpliquée des transaminases, compte tenu de la fréquence élevée de la maladie coeliaque asymptomatique en France. Le régime sans gluten permet le plus souvent la normalisation du bilan hépatique, et une ponction-biopsie hépatique n'est nécessaire qu'en cas de persistance des anomalies hépatiques après un régime sans gluten bien suivi.