Analysis of medication error in 80 healthcare institutions in the French northern region of Nord-Pas-de-Calais - 26/08/15
Analyse descriptive des erreurs médicamenteuses survenues dans 80 établissements de santé du Nord-Pas-de-Calais et déclarées à l’OMÉDIT entre 2010 et 2012
: Clinical Pharmacist, Hospital practitioner, Professor of pharmacology, A. Bonneau a : Resident in hospital pharmacy, I. Carpentier a : Clinical Pharmacist, Hospital practitioner, M. Yilmaz a : Clinical Pharmacist, Hospital practitionerCet article a été publié dans un numéro de la revue, cliquez ici pour y accéder
Summary |
Objective |
The primary analysis had for its main purpose the description and characterization of 1871medication errors reported by voluntary healthcare institutions to the Nord-Pas-de-Calais OMEDIT between 2010 and 2012.
Methodology |
Medication errors were characterized, and the contributory or influential factors were ranked by using the new taxonomy from the Review of Errors in MEDication » (REMED V2 process) offered by the French Society of Clinical Pharmacy.
Results |
Among 80voluntary healthcare institutions, 65 reported 1856 out of 1871medication errors. Overall, 2507drugs were involved, and 6groups of the Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification system represented more than 90% of the medication errors. The errors of dose and medicine accounted for 72% in the cumulative frequency of drug errors reported. The prescription (39%) and administration (33%) were the two main initial stages of drug error occurrences in the medication use process. Medicines, practices and procedures, and healthcare professional areas might be the most involved in the diagnosis of contributory or influential factors associated with declared medication errors.
Conclusion |
Even though the safety culture is being developed within healthcare institutions of the area, the objective in 2013 was to achieve an expansion of the number of healthcare institutions reporting as well as to increase the number of declarations used as returns of experience.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Résumé |
Objectif |
L’analyse a eu pour but principal de décrire et de caractériser les 1871erreurs médicamenteuses (EM) déclarées par des établissements de santé (ES) volontaires à l’OMÉDIT Nord-Pas-de-Calais entre 2010 et 2012.
Méthodologie |
Les EM ont été caractérisées et les facteurs contributifs ou influents ont été hiérarchisés en utilisant la nouvelle taxonomie de la revue des erreurs liees aux medicaments et dispositifs associés (REMED V2) proposée par la Société française de pharmacie clinique.
Résultats |
Parmi les 80ES volontaires, 65 ont déclaré 1856 des 1871EM. Deux milles cinq cent sept médicaments ont été impliqués et six classes thérapeutiques « ATC » représentaient plus de 90 % des EM. Les erreurs de dose et de médicament représentaient 72 % en fréquence cumulée des EM déclarées. La prescription (39 %) et l’administration (33 %) ont été les deux principales étapes initiales de survenue des EM dans le circuit du médicament. Les domaines « Médicaments », « Pratiques & Procédures » et « Professionnels de santé » seraient les plus impliqués dans le diagnostic des facteurs contributifs ou influents associés aux EM déclarées.
Conclusion |
Même si la culture de sécurité commence à émerger au sein des ES de la région, l’objectif en 2013 est de parvenir à élargir le nombre d’ES déclarant ainsi que le nombre de déclarations faisant l’objet d’un retour d’expérience.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Keywords : Medication error, Drug “never events”, Type of error, Achievement level of the error, Severity level detected, Initial stage of drug error occurrence, Contributory or influential factors
Mots clés : Erreur médicamenteuse, Évènements médicamenteux « qui ne devraient jamais arriver », Nature de l’erreur, Niveau de réalisation de l’erreur, Niveau de gravité constatée de l’erreur, Étape initiale de survenue de l’erreur médicamenteuse, Facteurs contributifs ou influents
Plan
| ☆ | The Editorial board of Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien considers each published article for funding English translation and online publication of the most relevant article per issue. A research grant was awarded to J.-M. Trivier et al. Pharm Hosp Clin Volume 50, Issue 2, June 2015, pages 192–200. |
| ☆☆ | Thesis of teaching degree of pharmacology supported openly on May 02nd, 2013 in the Faculty of Medicine of Lille. |
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