La granulomatose de Wegener est une vascularite nécrosante systémique des vaisseaux de petit calibre, selon la nomenclature de Chapel Hill (1994), typiquement associée à la présence, dans le sérum d'environ 90 % des patients, d'autoanticorps dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles à renforcement cytoplasmique en immunofluorescence indirecte (cANCA), et de spécificité antiprotéinase 3 (PR3).

C'est une maladie rare dont l'incidence varie de 2 à 12 cas/an/million d'habitants et la prévalence de 24 à 157 cas/million d'habitants selon les études et les régions du globe. Elle semble toutefois être devenue plus fréquente ces dernières années. Elle touche surtout l'adulte, âgé de 45 à 60 ans.

L'origine de la maladie demeure inconnue. Des facteurs génétiques et environnementaux ont été constatés dans quelques cas. Diverses anomalies immunologiques ont aussi été identifiées ces dernières années, impliquant aussi bien les cANCA que les cellules mononucléées circulantes, différentes populations lymphocytaires, des cytokines ou encore des molécules d'activation.

Cliniquement, les manifestations les plus caractéristiques sont les atteintes ORL, pulmonaires et/ou rénales. On peut distinguer des formes diffuses/systémiques et des formes plus limitées/localisées, les premières étant davantage liées à des phénomènes “vascularitiques” et les secondes à de l'inflammation granulomateuse.

Le diagnostic repose beaucoup sur la combinaison des signes cliniques et de la détection de cANCA anti-PR3 dans le sérum, mais il est toujours préférable, quand c'est possible, d'obtenir une preuve histologique, en particulier en cas d'atteinte rénale, d'autant que la biopsie rénale a aussi un intérêt pronostique.

Actuellement, le traitement recommandé des formes systémiques comporte une phase d'induction associant une corticothérapie et le cyclophosphamide par voie intraveineuse, initialement toutes les 2, puis toutes les 3 semaines jusqu'à obtention de la rémission, puis une phase d'entretien avec un autre immunosuppresseur, moins toxique. La durée optimale du traitement n'est pas encore déterminée, mais doit être au minimum de 18 mois, avec un relais ensuite par du cotrimoxazole pendant encore au moins 2 ans.

La rémission est obtenue dans plus de 85 % des cas aujourd'hui avec ce type de traitement, mais les rechutes peuvent toujours survenir, chez environ la moitié des patients, durant les 5 années suivant le diagnostic.

Les nouvelles biothérapies avec le rituximab, les anti-TNF-α ou l'abatacept sont en cours d'étude. Certaines semblent assez prometteuses et pourraient modifier de façon conséquente la prise en charge des patients dans les années à venir. Pour le moment, leur indication doit rester limitée à certaines formes réfractaires de la maladie.

Wegener's granulomatosis is described by the Chapel Hill nomenclature (1994) as a systemic necrotizing vasculitis affecting small to medium-sized vessels. Cytoplasm-labeling antineutrophil cytoplasmic autoantibodies (cANCA) directed against proteinase 3 (PR3) are detected in the sera of approximately 90% of patients.

Reported incidence varies from 2 to 12 cases/million inhabitants/year and prevalence from 24 to 157 cases/million inhabitants, depending on the series. While still rare, incidence seems to have increased slightly over the past few decades. Most new cases involve adults aged 45-60 years.

Many of the immune mechanisms involved in its pathogenesis have been identified. These involve cANCA as well as neutrophils, various lymphocyte subtypes, activation molecules, and cytokines. Genetic and environmental factors have been observed in some cases. However, the precise causes of the disease and of the initial immune process leading to cANCA production remain unknown.

The most characteristic clinical manifestations are involvement of the upper and lower respiratory tracts and glomerulonephritis. Diffuse/systemic forms may be clinically distinguished from localized/limited forms: the former are mainly associated with vasculitis, and the latter with granulomatous inflammation.

Diagnosis relies largely on the combination of characteristic clinical symptoms and cANCA anti-PR3, but histological confirmation should always be obtained when biopsy of affected organs is feasible and safe. Kidney biopsy is particularly useful in cases with renal manifestations, because it also provides some prognostic information.

Current recommendations for treatment of systemic forms call first for an induction phase that combines corticosteroids and intravenous cyclophosphamide; the first three pulses are given every 2 weeks and then every 3 weeks until remission is achieved, followed by a maintenance phase with a less toxic immunosuppressant. The optimal duration of this regimen has not yet been determined, but it must certainly not be less than 18 months. Continuation of cotrimoxazole for two additional years is advised once immunosuppressants have been withdrawn.

Remission is obtained in more than 85% of the cases to date, but the high relapse rate remains a matter of concern: approximately half of all patients will relapse within the five years following diagnosis.

Promising new therapeutic agents, including rituximab, anti-TNF-α, and abatacept, are currently under evaluation and may substantially modify management of this disease in the years to come. Today, however, they are reserved for refractory cases.