Aujourd’hui, la plupart des patients glaucomateux bénéficient d’un traitement médical, proposé en première intention dans la majorité des cas, comme cela est préconisé d’ailleurs dans les directives de l’EGS (European Glaucoma Society) [16]. Ainsi le traitement médical est-il administré sur de longues périodes, le plus souvent à vie, avec passage à une multi-thérapie lorsque la cible pressionnelle n’est pas atteinte, excepté en cas de recours à la chirurgie ou au laser.

D’après les données des études cliniques prospectives randomisées, la tolérance des traitements antiglaucomateux semble satisfaisante, avec seulement une faible proportion de patients exclus en raison d’une intolérance locale ou d’une allergie oculaire. Dans l’étude de van der Valk et al. [43], méta-analyse de 28 études cliniques randomisées, le pourcentage global de patients exclus était de 0 à 16 %, la plupart des études ayant un taux d’exclusion inférieur à 8 %. Ainsi, nous pensons que les effets indésirables des collyres sur la surface oculaire sont le plus souvent sous-estimés dans ces études, et ce pour plusieurs raisons [4]. Premièrement, les études cliniques sur le traitement du glaucome sont rarement réalisées sur de longues périodes, en général sur quelques mois seulement, ce qui est éloigné de la réalité de la vie des patients glaucomateux [4]. En effet, les effets de composés toxiques peuvent mettre plusieurs années avant de s’accumuler au point de s’exprimer cliniquement, et sont ainsi probablement largement sous-estimés par les études cliniques randomisées réalisées sur des durées courtes. De plus, pour des raisons éthiques de méthodologie, les patients présentant une hypersensibilité connue au principe actif d’un collyre ou d’un conservateur, ou les patients présentant une pathologie associée de la surface oculaire (sécheresse oculaire sévère, blépharite, allergie chronique) ne sont pas inclus dans ces études afin d’éviter des biais potentiels. Or 15 à 34 % des patients de plus de 65 ans (glaucomateux ou non) présenteraient une sécheresse oculaire [45] pouvant majorer les effets indésirables liés au collyre et réduisant les capacités de défense de la cornée et de la conjonctive vis-à-vis du toxique. Enfin, en pratique clinique, plusieurs traitements concomitants sont souvent prescrits, une large proportion de patients nécessitant une multi-thérapie. Cela est bien illustré par les données de l’OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study), où environ 40 % des patients présentant une hypertension intra-oculaire oculaire (HTO) initialement bénéficiaient d’une bithérapie à cinq ans, et 9 % de trois traitements ou plus (proportion plus élevée encore chez les Afro-Américains) [21]. Il est facile de comprendre qu’une multi-thérapie soit susceptible de majorer les effets secondaires de chaque composé pris individuellement, soit par l’existence d’interactions médicamenteuses, soit par un effet additif. Cela est particulièrement vrai pour les conservateurs, qui sont susceptibles d’être instillés jusqu’à quatre ou cinq fois par jour en fonction du traitement prescrit.

Ainsi les essais cliniques randomisés ne sont-ils pas toujours révélateurs de la réalité, pour toutes les raisons citées précédemment. Or les effets secondaires des collyres antiglaucomateux prescrits au long cours, souvent sous-estimés par ces études, sont réels, pouvant aller des classiques réactions allergiques au plus fréquent syndrome sec, jusqu’à la pseudo-pemphigoïde.

Les réactions allergiques sont souvent incriminées par les praticiens dans l’intolérance aux conservateurs. Or l’allergie vraie aux collyres est loin d’être l’effet secondaire le plus fréquent des collyres antiglaucomateux, et se manifeste cliniquement par des symptômes variés : œdème palpébral, eczéma, hyperhémie conjonctivale, larmoiement, sensations de brûlure ou démangeaisons, pouvant aller jusqu’à la conjonctivite gigantopapillaire qui, en général, fait évoquer le diagnostic et motive un arrêt du traitement (fig. 10-1). Les signes peuvent également être plus discrets (chémosis isolé, discrètes papilles conjonctivales), sans eczéma palpébral systématique, rendant le diagnostic parfois plus difficile. Contrairement aux effets toxiques des collyres, l’allergie se manifeste souvent de façon assez bruyante, survenant classiquement quelques jours après l’instauration du traitement et disparaissant rapidement à l’arrêt de celui-ci. Néanmoins, l’allergie à un médicament peut être parfois plus difficile à incriminer, des réactions plus retardées pouvant survenir, mimant souvent une blépharite avec inflammation a minima, ce qui explique probablement le faible pourcentage de patients exclus des études [43]. L’examen clinique devra savoir rechercher ces signes cliniques évocateurs.

Pour les raisons expliquées plus haut, les signes cliniques et symptômes en rapport avec la surface oculaire contrastent avec les données des études prospectives chez les patients traités pour un glaucome.

Ainsi, dans une étude européenne portant sur 9 658 patients, plus de 40 % des patients traités pour un glaucome ou une HTO présentaient des symptômes d’atteinte de la surface oculaire comme des douleurs ou un inconfort à l’instillation, des sensations de corps étranger, des brûlures ou démangeaisons, des sensations d’œil sec, et plus de 20 % des signes cliniques à type de blépharites, d’hyperhémies conjonctivales ou de kératites [20]. Plus récemment, Leung et al. [25] ont analysé, aux États-Unis, l’impact de la surface oculaire dans la prise en charge de patients atteints de GPAO ou d’HTO chez 101 patients. Dans cette étude utilisant le questionnaire OSDI (ocular surface disease index), plus de la moitié des patients (59 %) ont rapporté des symptômes dans un œil au moins, avec une atteinte sévère chez 27 % d’entre eux. Le test de Schirmer a révélé une diminution de la production lacrymale chez 61 % des patients sur un œil au moins, avec 35 % d’atteinte sévère. Le test au vert de lissamine était positif sur la conjonctive et/ou la cornée dans 22 % des cas, et le temps de rupture du film lacrymal diminué chez 78 % des patients (sévère dans 65 % des cas). Une autre étude observationnelle multicentrique récente, réalisée sur 20 506 patients glaucomateux en Allemagne, a retrouvé une sécheresse oculaire chez près de la moitié des patients, la prévalence étant plus élevée chez les femmes (56,9 versus 45,7 %) [15]. Ces résultats étaient concordants avec ceux de l’étude multicentrique américaine plus récente de Fechtner et al. [17] chez 630 patients traités, où 48,4 % d’entre eux présentaient des symptômes de sécheresse oculaire. De plus, dans cette étude, le score OSDI était plus élevé chez les patients multi-traités, par rapport aux patients n’utilisant qu’une monothérapie. Dans une autre étude, française celle-ci, réalisée chez 204 patients, 25,4 % des patients présentaient une sensation de brûlure, 20,8 % une vision floue, 20,2 % un larmoiement, ces symptômes étant par ailleurs pourvoyeurs d’une diminution de l’adhérence au traitement [31].

Récemment, Van Went et al. [44] ont, sur 88 patients traités pour glaucome ou HTO, retrouvé une atteinte significative de la surface oculaire (OSDI > 22) dans 82 % des cas. Pour un nombre important de patients, ces pathologies influençaient non seulement leur qualité de vie, mais surtout la prise en charge thérapeutique même du glaucome. Ces résultats étaient corrélés à ceux d’une autre étude observationnelle multicentrique française réalisée très récemment sur 516 patients traités pour un GPAO ou une HTO qui visait à déterminer la prévalence des pathologies de la surface oculaire chez les patients glaucomateux traités, et à identifier des facteurs de risque chez ces patients [6]. Les résultats de cette étude ont retrouvé une atteinte de la surface oculaire plus fréquente et plus sévère chez les patients âgés recevant plus de collyres et ayant un glaucome plus avancé. Par ailleurs, dans cette même étude, pour 40 % des patients, un changement de thérapeutique a dû être effectué en rapport avec une intolérance locale au traitement, ce qui était corrélé avec les résultats de l’étude de Van Went et al. précédemment citée [44].

L’utilisation de traitements antiglaucomateux au long cours a aussi été incriminée dans le développement d’une fibrose conjonctivale, entraînant une rétraction conjonctivale avec cicatrisation conjonctivale excessive pouvant être à l’origine d’une pseudo-pemphigoïde ou évoluer vers une rétraction conjonctivale avec atteinte cornéenne [37] (fig. 10-2). Sur le plan histologique, cette fibrose est vraisemblablement la conséquence d’une augmentation de la densité fibroblastique dans la substantia propria, en rapport avec une augmentation du nombre de cellules inflammatoires [5, 11, 38]. Dans une série de 145 patients présentant une pseudo-pemphigoïde, publiée par Thorne et al. [39], la première cause de pseudo-pemphigoïde était l’exposition aux collyres antiglaucomateux [39].

L’échec de la chirurgie filtrante du glaucome, quelle que soit la technique utilisée (trabéculectomie perforante ou non), est dans la majorité des cas la résultante d’une cicatrisation conjonctivale excessive au niveau de la bulle de filtration dans les mois suivant la chirurgie (fig. 10-3 et 10-4). Cela se caractérise par une prolifération fibroblastique anormale et une inflammation conjonctivale accrue, associées à une production excessive de la matrice extracellulaire, qui viennent bloquer la sortie d’humeur aqueuse au niveau de l’espace sous-conjonctival. Aux classiques facteurs de risque de fibrose (patients mélanodermes, contexte inflammatoire, jeune âge, reprise chirurgicale, etc.) vient s’ajouter l’inflammation préopératoire conjonctivale, conséquence d’un traitement au long cours par les collyres antiglaucomateux [10]. En effet, cela fait une vingtaine d’années environ que le rôle des collyres sur l’échec de la chirurgie filtrante a été évoqué, principalement par les équipes d’outre-Manche [12, 24]. Broadway et al. [12], notamment, ont montré une relation significative entre le risque d’échec de la chirurgie et, d’une part, le nombre de collyres utilisés et, d’autre part, la durée du traitement. Cela a fait l’objet, pendant la même période et par la suite, à la fois d’études histopathologiques sur des biopsies ou empreintes conjonctivales et d’études cliniques prospectives ou observationnelles qui ont incriminé notamment les conservateurs.

Il s’agit d’une condensation de collagène (terminaison de la membrane de Descemet), marquant la limite antérieure de l’AIC et de la cornée, qui apparaît comme une fine ligne translucide. Elle peut être parfois très proéminente (embryotoxon postérieur) ou très pigmentée (avec parfois, en avant, la ligne de Sampaolesi). Lorsque l’anneau de Schwalbe est pigmenté, il ne s’agit pas toujours d’une dispersion pigmentaire avec un angle très large et un iris concave : le piège serait de le confondre avec le trabéculum (si de surcroît l’iris est convexe), et de considérer cette ligne pigmentée comme le trabéculum qui peut donc être masqué par l’iris [5, 6]. C’est dans ce type de cas que la gonioscopie dynamique prend tout son intérêt [7].

On pourra également s’aider, pour repérer l’anneau de Schwalbe, des deux lignes lumineuses des surfaces externe et interne de la cornée formant un parallélépipède. En effet, la transition entre la cornée transparente et le trabéculum translucide peut être appréciée lorsque l’on projette la fente dans l’AIC suivant un angle oblique. La fente au niveau de la cornée prend une forme de parallélépipède à trois dimensions, qui se transforme en une fente à deux dimensions au niveau de l’anneau de Schwalbe pour atteindre le trabéculum.

Le trabéculum s’étend de la ligne de Schwalbe à l’éperon scléral. Sans revenir sur l’anatomie fine du trabéculum, ou sur des anomalies évidentes (traumatisme, tumeur, corps étranger), les principaux pièges concernant son étude sont liés aux éléments que l’on peut y trouver afin de savoir si ceux-ci sont pathologiques ou non : pigments, trabécules, sang, vaisseaux sanguins [8].

On distingue classiquement une partie antérieure de couleur blanchâtre non fonctionnelle adjacente à l’anneau de Schwalbe et une partie postérieure fonctionnelle pigmentée adjacente à l’éperon scléral. Ces repères sont importants à connaître avant d’envisager en particulier un traitement laser par trabéculoplastie.

Il apparaît comme une fine bande blanc nacré ou gris clair, mais peut parfois être caché par des trabécules ou processus iriens, une insertion antérieure de l’iris, des synéchies antérieures périphériques ou une pigmentation dense. C’est un repère très important à visualiser car d’apparence relativement constante d’un œil à l’autre.

L’iris s’insère habituellement à la face antérieure du corps ciliaire, mais son site d’insertion peut varier (voir classification de l’angle). La bande ciliaire peut être largement visible (myopie, aphakie, récession angulaire) ou étroite, voire absente (hypermétropie, insertion antérieure de l’iris). Plus rarement, l’iris peut avoir une racine plus épaisse, une insertion plus antérieure sur le corps ciliaire et être plus angulé en périphérie avec des procès ciliaires plus volumineux et/ou déplacés antérieurement par rapport à la normale : c’est l’iris plateau (fig. 10-5 à 10-7 ; eFig. 10-1 à 10-9).

Les pièges de la gonioscopie sont en fait très nombreux et nécessitent une parfaite connaissance de l’anatomie et de la sémiologie de l’AIC. Ils doivent être connus car leur méconnaissance peut avoir des conséquences thérapeutiques fâcheuses. La gonioscopie permet souvent de confirmer ou de corriger certains diagnostics : dispersion pigmentaire, récession angulaire, iris plateau.

La pigmentation du trabéculum s’observe essentiellement dans sa partie postérieure et dans le secteur inférieur de l’AIC. On la constate surtout chez l’adulte (elle est rare avant la puberté). Les principales causes d’hyperpigmentation du trabéculum sont : le syndrome pseudo-exfoliatif (principale cause), le syndrome de dispersion pigmentaire, les antécédents de traumatisme, d’uvéite antérieure, de crise de fermeture de l’angle aiguë ou subaiguë et les tumeurs de l’iris ou du corps ciliaire.

Les trabécules ou processus iriens sont présents dans un tiers des yeux normaux et sont plus fréquemment retrouvés chez l’enfant et dans des yeux bruns. Ils suivent la concavité de l’angle et peuvent passer en pont de l’iris à la partie postérieure du trabéculum. Contrairement aux synéchies antérieures périphériques, ils ne bloquent pas les mouvements de l’iris en gonioscopie dynamique. Lorsque ceux-ci sont très nombreux et/ou proéminents, il faut se poser la question de savoir s’ils ne s’intègrent pas à une pathologie congénitale (syndrome d’Axenfeld) ou dysgénésique (glaucome juvénile).

On distingue ainsi les procès iriens « en pont » et les procès iriens « en nappe » qu’il ne faut pas confondre avec des synéchies antérieures périphériques [1, 7] (fig. 10-8 et 10-9 ; eFig. 10-10 à 10-12).

Le canal de Schlemm n’est le plus souvent pas visible. La présence de sang à l’intérieur permet parfois de l’identifier. Ce sang reflue des veines épisclérales et peut donc être retrouvé en cas de compression de celles-ci par le verre à gonioscopie et dans les pathologies où la pression veineuse épisclérale est augmentée : fistule carotido-caverneuse, syndrome de Sturge-Weber, compression de la veine cave. Enfin, on peut également observer du sang dans le canal de Schlemm en cas d’hypotonie ou de drépanocytose [8].

Il peut exister, à l’état normal, des vaisseaux dans l’AIC. Ces vaisseaux sont caractérisés par leur orientation radiaire ou circonférentielle (branche du cercle artériel), la pauvreté de leur anastomose et par le fait qu’ils ne traversent jamais l’éperon scléral. Ils sont surtout visibles sur des iris clairs. Les vaisseaux pathologiques sont plus fins, avec un cheminement anarchique (en serpent de mer), traversent l’éperon scléral et sont associés à un tissu fibreux en cas de glaucome néovasculaire. Des vaisseaux sanguins pathologiques peuvent être également retrouvés en cas de cyclite hétérochromique de Fuchs ou d’uvéite antérieure chronique (fig. 10-10 et 10-11).

Des différences dans l’anatomie de l’angle ont été rapportées suivant les ethnies. Ainsi, l’insertion de l’iris est plus postérieure chez les Caucasiens, plus antérieure chez les sujets d’origine africaine et chez les sujets asiatiques. L’incidence des angles étroits ou fermés est plus élevée en Asie. De plus, le corps ciliaire est positionné plus en avant chez les sujets asiatiques, expliquant que la fermeture de l’angle soit plus fréquente, sans pour autant que le bloc pupillaire relatif soit le mécanisme prédominant. L’examen de l’angle est ainsi plus difficile chez ces sujets avec des angles étroits, mais ouverts, avec des structures difficiles à examiner.

Les sujets africains n’ont pas de pigmentation plus importante de l’AIC.

L’exploration du site de trabéculectomie peut être accessible à l’imagerie en coupe, avec des coupes méridiennes passant par la trappe de filtration ou des coupes orthogonales. Une chirurgie filtrante fonctionnelle permet d’identifier l’ouverture trabéculaire dans l’AIC, la chambre de décompression située sous le volet scléral, le volet scléral lui-même et la qualité de la bulle de filtration. Une bulle de filtration fonctionnelle prend un aspect épaissi avec une réflectivité comparable à un tissu spongieux témoignant de l’imprégnation de l’humeur aqueuse (HA) dans la conjonctive (fig. 10-16) [5, 7, 10].

La conjonctive peut prendre un aspect peu épaissi mais fonctionnel, et parfois donner une bulle de filtration volumineuse avec visualisation d’une collection plus ou moins importante d’HA sous la conjonctive et un aspect fibrosé de la conjonctive qui ne laisse plus échapper l’HA en arrière (fig. 10-17).

Parfois, une cicatrisation trop fibreuse entre le volet scléral et la sclère environnante ne permet pas d’évacuer l’HA vers la conjonctive. Dans quelques cas, des synéchies iridocornéennes en regard de la chirurgie filtrante peuvent limiter le potentiel de filtration (fig. 10-18).

La chirurgie par sclérectomie non perforante peut être observée par imagerie avec visualisation du feuillet trabéculaire résiduel séparant la chambre antérieure de la chambre de décompression (fig. 10-19). En cas de nécessité, ce trabéculum peut bénéficier d’une réouverture en postopératoire pour optimiser le résultat, faisant regagner parfois quelques points de réduction tensionnelle (fig. 10-20).

Cette goniopuncture peut, dans certains cas, entraîner une incarcération de l’iris dans le site de sclérectomie, rendant la chirurgie filtrante inopérante. Cet incident est plus fréquent en absence d’iridotomie périphérique en regard du site de chirurgie filtrante (fig. 10-21).

Des dispositifs sont disponibles pour améliorer le fonctionnement des chirurgies filtrantes. Il s’agit soit de matériaux insérés dans la trappe de filtration pour en améliorer le fonctionnement (éponge de collagène, T-Flux™, etc.) (fig. 10-22), soit de valves de dérivation pour évacuer l’HA de la chambre antérieure vers l’espace sous-conjonctival (valve de Molteno, etc.) [1] (fig. 10-23).

L’imagerie de l’AIC en coupe peut être pratiquée par UBM ou OCT avec une amélioration de la résolution des images [3, 16]. L’imagerie en coupe permet de classifier les différents types de glaucome à angle étroit ou à angle ouvert [9]. L’imagerie intervient soit en début de bilan pour préciser les relations anatomiques de l’angle, soit dans le suivi régulier des patients glaucomateux avec la possibilité d’observer les réponses aux différents traitements. La surveillance des sites de chirurgie filtrante permet d’identifier la cause d’une mauvaise filtration et de guider les différentes options thérapeutiques.

Le terme HTO doit être réservé aux PIO supérieures de deux à trois écarts types par rapport à la moyenne dans un œil normal par ailleurs. Il est donc classique de retenir comme HTO une PIO supérieure à 21 mmHg, la pachymétrie cornéenne centrale étant normale (530 à 560 mm). La conversion glaucomateuse se définit comme le passage d’une HTO, jusque-là isolée, à un GPAO avéré, diagnostiqué sur l’apparition d’altérations structurales des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) et/ou de la papille optique qui précèdent la survenue des déficits périmétriques.

Le GPAO est une neuropathie optique chronique progressive qui, de façon isolée, engendre une perte de FNR à l’origine d’une modification morphologique de la papille.

Comme l’ont montré les grandes études randomisées relatées ci-dessus, l’HTO est un des principaux facteurs de risque de la maladie glaucomateuse. Elle n’est cependant pas indispensable pour porter le diagnostic puisqu’un certain nombre de GPAO sont des glaucomes à pression peu élevée, voire normale comme le GPN. Cela rend compte de l’intervention d’autres facteurs de risque, par exemple vasculaires, et nous conduit à dire que la mesure de la PIO n’est certainement pas le bon examen pour argumenter le diagnostic de GPAO.

Le dépistage de la maladie par une mesure unique et isolée de PIO en dehors de tout examen associé, comme cela peut être proposé dans certains environnements non médicaux, doit être considéré comme inutile, voire dangereux.

Certes, la constatation d’une PIO anormalement élevée doit être un signe d’alerte et conduire obligatoirement à un bilan classique comprenant un interrogatoire avec la recherche notamment d’antécédents familiaux, un examen de la fonction visuelle, un examen de la papille et des FNR, et un examen de l’angle iridocornéen. La pachymétrie cornéenne couplée systématiquement à la mesure de la PIO pour permettre un ajustement de son niveau réel fera également partie de ce bilan.

Cependant, même en présence d’un GPAO à PIO élevée, compte tenu des grandes variations de cette grandeur, et ce particulièrement chez le sujet glaucomateux, une mesure isolée peut être prise au moment où la courbe est basse, lors de la bathyphase. La valeur mesurée est alors faussement rassurante sur la possibilité d’un glaucome si le dépistage s’arrête là.

Enfin, en présence d’un GPN, par définition, la seule exploration de la PIO sera faussement rassurante, pouvant conduire à un retard diagnostique des plus préjudiciables pour le patient.

En résumé, le dépistage d’une neuropathie glaucomateuse ne doit donc jamais faire appel à une mesure de la PIO unique et isolée. Si un seul examen devait être effectué dans le cadre d’un dépistage de masse, ce serait probablement un examen de la papille et des FNR qu’il faudrait privilégier.

En présence d’un glaucome diagnostiqué, quels renseignements la mesure de la PIO fournit-elle ? Le cas de cette patiente de 48 ans est assez exemplaire. Le diagnostic de GPN avait été porté sur la constatation de déficits périmétriques et d’altérations papillaires de type glaucomateux et d’une PIO toujours mesurée en deçà de 21 mmHg, la pachymétrie cornéenne étant de 540 μm. Les mesures de PIO avaient été multiples mais effectuées toujours aux mêmes heures de la journée, après les obligations professionnelles de la patiente. L’aggravation de la maladie malgré le traitement bien suivi avait finalement conduit à effectuer une courbe diurne de la PIO. Des valeurs pressionnelles bien au-delà de 21 mmHg furent alors constatées à plusieurs reprises, permettant ainsi de réfuter le diagnostic de GPN, de porter celui de GPAO avec PIO élevée et d’optimiser la prise en charge thérapeutique (fig. 10-24).

Ce cas clinique fournit un bon argumentaire sur la nécessité d’effectuer des mesures répétées de la PIO sur la journée lorsqu’est diagnostiqué un glaucome, et nous incite à mieux connaître les particularités de la PIO lors d’un GPAO par rapport à celles d’un sujet sain.

L’élévation pathologique de la PIO résulte d’un déséquilibre entre production et élimination de l’humeur aqueuse. Lors d’un GPAO, c’est essentiellement la voie trabéculo-canaliculaire, et plus précisément la portion juxtacanaliculaire du trabéculum, qui est responsable de la PIO anormalement élevée. Elle constitue, en effet, le site majeur de résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse, de nombreuses publications faisant état d’anomalies structurelles et fonctionnelles à son niveau [4] (voir chapitre 7).

L’influence de l’épaisseur cornéenne centrale sur la PIO est bien connue et a été largement évoquée dans le chapitre 9-II. Les cornées épaisses étant source de surestimation de la PIO, un certain nombre de diagnostics d’HTO isolée sont donc erronés. La mesure de la PIO doit donc toujours être interprétée en fonction de l’épaisseur cornéenne centrale qui doit systématiquement être évaluée lors du même examen [27].

Comme chez le sujet sain, la PIO chez le patient glaucomateux est soumise à de nombreux facteurs qui sont responsables de ses variations. Ces derniers ont été détaillés dans le chapitre 9-II. Certains s’avèrent identiques chez le sujet sain et le patient glaucomateux, et ne seront donc pas repris dans le détail. D’autres voient leur effet modifié chez le patient glaucomateux et seront, de ce fait, plus développés. Les variations de la PIO ne seront envisagées que chez le patient glaucomateux non traité. L’incidence des différents traitements hypotenseurs oculaires sera abordée dans les chapitres concernant le traitement du GPAO.

Les tests de provocation reproduisent les conditions responsables d’une élévation pressionnelle anormalement haute chez un patient glaucomateux par rapport à celle constatée dans les mêmes conditions chez un sujet sain. Ils pourraient ainsi être une aide à un diagnostic précoce ou hésitant.

Le test aux corticostéroïdes a pu être utilisé dans les années 1960 dans le but d’un éventuel dépistage d’un GPAO chez des patients présentant des facteurs de risque. Il consistait à instiller un collyre à la dexaméthasone 0,1 % trois fois par jour pendant quatre semaines.

Depuis de nombreuses études ont montré que ce test avait un faible pouvoir prédictif de diagnostic de la maladie. L’une d’entre elles, portant sur 134 patients, a montré que 25 % des sujets testés avaient une forte réponse à la dexaméthasone (élévation de la PIO > 16 mmHg), 50 % une réponse intermédiaire (élévation de la PIO entre 6 et 16 mmHg) et 25 % une faible réponse (élévation de la PIO < 6 mmHg). Sur les 21 % de cette population qui ont développé un GPAO, moins du tiers avait une forte réponse au test et un quart avait une faible réponse [14].

L’âge est un FDR indépendant d’incidence et de prévalence de GPAO [10] ainsi qu’un facteur de conversion d’une HTO vers un glaucome, le risque augmentant de 22 % par décennie selon l’OHTS [39]. L’âge est également un FDR de progression du GPAO, qu’il s’agisse des glaucomes débutants de l’étude EMGT ou des formes cliniques avancées de l’étude [23].

En France, 2 % des sujets de plus de 40 ans seraient suivis pour un GPAO [12]. Comme nous l’avons vu, cette prévalence nationale est en accord avec la récente méta-analyse de l’ensemble des études concernant les facteurs de risque du GPAO, réalisées de janvier 1950 à janvier 2013, regroupant les résultats de 41 études séparées dont 34 randomisées avec un niveau de preuves élevé (qualité de niveaux I et II) (voir chapitre 8). Elle rapporte une prévalence estimée du GPAO (fondée sur ces études de niveaux I et II, soit plus de 86 000 participants) de 2,6 %, avec un intervalle de confiance très étroit (IC95 % : 2,1-3,1) (tableau 10-1).

La prévalence varie en fonction de la tranche d’âge considérée et passe de 1,3 % pour les sujets de 40 à 49 ans à 5,1 % (OR : 2,5 ; IC : 1,9-3,1) pour les sujets de 70 à 79 ans. Elle est maximale au-delà de 80 ans où elle atteint 7,8 % (OR : 2,9 ; IC : 1,9-4,3) [49].

Les résultats de l’étude européenne concernant à ce jour l’effectif le plus important de sujets caucasiens ayant bénéficié d’un dépistage du GPAO (32 918 sujets) a permis de retrouver que la proportion de glaucomes non dépistés augmente également avec l’âge. Il est estimé que seulement 50 % des patients glaucomateux sont diagnostiqués. La prévalence des cas non connus est cinq fois plus importante chez les patients âgés de 75 à 79 ans (2,73 %) par rapport aux patients de 55 à 59 ans (0,55 %) [45].

Nous avons vu que les facteurs épigénétiques permettent de mieux comprendre l’augmentation de la prévalence du GPAO avec l’âge et d’en entrevoir les conséquences (voir chapitre 8). Ainsi la prévalence globale du GPAO de 2,6 % permet de retenir pour la France une estimation de 1 710 800 patients atteints, dont la moitié n’est pas diagnostiquée (65 800 000 habitants – données INSEE 2013). Si actuellement les sujets de 40 ans et plus (33 232 000) représentent 50,5 % de la population et ceux âgés d’au moins 65 ans 18 % de cette population (11 860 000), les estimations pour 2020 d’un tiers des Français âgés de plus de 65 ans laissent entrevoir dans un avenir proche un nombre important de patients ayant ce FDR.

Les antécédents familiaux augmentent le risque de développer un glaucome, qui est une entité clinique et génétique hétérogène. L’augmentation du risque de glaucome chez les descendants de patients atteints de GPAO et la concordance plus importante chez des jumeaux monozygotes par rapport à des jumeaux dizygotes soulignent le caractère héréditaire du GPAO [10]. Le GPAO chez les enfants et les adultes jeunes répond à une génétique mendélienne à la différence du GPAO de l’adulte âgé. En effet, seuls quatre gènes ont été incriminés pour une transmission mendélienne et ils seraient la cause de moins de 5 % des cas de GPAO (voir chapitres 4 et 8-IV).

Bien que le GPAO de l’adulte, d’étiologie complexe, ne suive en général pas une simple génétique mendélienne, plusieurs études rapportent que la majeure partie des autres cas de GPAO de l’adulte serait liée à une action combinée d’une susceptibilité génétique, dont certains gènes ont déjà été isolés, influencée par une action de l’environnement (voir chapitres 4 et 8-IV).

Plusieurs études rapportent la prédisposition au GPAO dans le cas d’antécédents familiaux [16, 30]. Dans la Baltimore Eye Survey, le risque pour les membres de la famille de développer un GPAO a été retrouvé supérieur chez les frères et sœurs (OR : 3,69) par rapport aux parents (OR : 2,17) et aux enfants (OR : 1,12) des patients. Il est intéressant de noter que les OR étaient supérieurs chez les membres de la famille des patients connaissant déjà leur diagnostic de glaucome par rapport à ceux qui l’apprenaient pour la première fois. Il s’agit d’un biais à connaître pour les études sur le risque lié aux antécédents familiaux [29].

La méta-analyse récente précédemment citée permet d’obtenir une synthèse intéressante des données de l’ensemble des études réalisées à ce jour, et classiquement rapportées dans les analyses des différents FDR du GPAO.

Ainsi, les patients avec un antécédent familial de GPAO (patient du premier degré) ont une fréquence augmentée de GPAO (avec un taux de prévalence de 7,6 %) et un risque relatif OR : 3,3 (IC95 % : 2-5,6) pour l’ensemble des neuf études à niveau de preuves élevé (qualité de niveaux I et II) ayant analysé ce facteur [49].

Une étude au sein d’une population comparable à une population européenne (base de données de l’Utah avec 3 391 GPAO) a également rapporté une augmentation du risque de GPAO chez des apparentés du deuxième degré RR : 1,45 (IC95 % : 1,16-1,8), pour les cousins du premier degré et RR = 1,19 (IC95 % : 1,08-1,32) chez les cousins du second degré [47].

Les antécédents familiaux de GPAO ne semblent cependant pas être un FDR de progression de la pathologie [8].

La prévalence et la progression du GPAO sont très variables d’une ethnie à l’autre (voir chapitre 3) [12]. La prévalence du GPAO dans la population afro-américaine est trois fois supérieure à celle des Caucasiens, avec des glaucomes plus précoces et plus graves, et un certain nombre de facteurs prédisposant à cette augmentation du risque : cornée plus fine, disque optique (DO) plus large avec une surface d’anneau neurorétinien non proportionnelle à la taille du disque, et plus faible épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) au sein d’un disque qui subit plus de contraintes mécaniques du fait de sa taille [10, 38]. Des facteurs économiques, géographiques et culturels peuvent s’associer à ces facteurs de prédisposition anatomiques rendant le diagnostic souvent plus tardif. Ce diagnostic tardif retarde la prise en charge des patients chez qui l’apparition de la pathologie est plus précoce et l’évolution vers la cécité plus rapide [88].

Chez les habitants des îles des Antilles, la prévalence du GPAO est également plus élevée avec un plus grand nombre de formes cliniques évoluées [12].

La Los Angeles Latino Eye Study rapporte un risque intermédiaire dans cette population, dont le risque serait multiplié par deux par rapport à la population caucasienne [21].

Cependant, la récente méta-analyse concernant les FDR avec les études à niveau de preuve élevé retrouve chez les patients de race noire une prévalence de l’ordre de 7,5 % – avec un OR : 2,9 (IC95 % : 1,4-5,9) [49].

Le risque de GPAO augmente avec l’importance de la myopie. Une méta-analyse de treize études publiées entre 1994 et 2010, impliquant 48 161 individus chez lesquels l’association entre la myopie et le GPAO a été recherchée, a montré que celle-ci était d’autant plus forte que la myopie était plus importante (OR : 1,65 pour les myopies inférieures ou égales à 3 dioptries, et OR : 2,46 pour les myopies supérieures à trois dioptries) [70]. La méta-analyse de 2013 rapporte des données similaires avec une prévalence de 6 % (OR : 2,1 ; IC : 1,3-3,4) pour les myopies inférieures à – 3D s’élevant à 11 % (OR : 5,7 ; IC : 3,1-11) pour les myopies au-delà de – 6D [49] (voir tableau 10-1).

La prévalence de la myopie varie entre 6,6 et 38 % chez les patients glaucomateux, chez qui elle représente un FDR indépendant des autres facteurs [16]. L’incidence du GPAO augmente avec l’accroissement de la longueur axiale (11,2 % pour une longueur axiale de 26,5 mm et 23,1 % pour une longueur axiale de 31,5 mm) [30].

Si les patients myopes présentent une PIO supérieure de 0,5 à 1 mmHg par rapport aux patients emmétropes [30], cette différence statistiquement – mais non cliniquement – significative ne peut pas expliquer à elle seule l’augmentation de la prévalence du glaucome dans cette population.

L’anatomie et la morphologie de la tête du nerf optique (TNO) du sujet myope expliquent sa plus grande susceptibilité aux dommages glaucomateux que le sujet emmétrope. Les forces de cisaillements supérieures liées à une insertion oblique de la TNO, la faiblesse du tissu de soutien au niveau du disque optique, une lame criblée plus fine et l’absence de la choriocapillaire péripapillaire responsable d’anomalie microcirculatoire contribueraient à la plus grande susceptibilité de la TNO aux altérations glaucomateuses, notamment aux fluctuations pressionnelles (voir chapitre 8-IV) [51]. L’hypothèse du rôle des facteurs génétiques et épigénétiques impliqués dans la structure du collagène est en plein développement [68] (fig. 10-27).

L’analyse biomicroscopique et paraclinique de la papille des patients myopes forts reste difficile du fait de la conformation anatomique souvent dysmorphique (dysversion, atrophie péripapillaire, conus et staphylome myopique, etc.) (voir chapitre 13-IV) [16].

S’il est bien acquis qu’une cornée mince sous-estime les valeurs de la PIO mesurées en pratique par la tonométrie de Goldmann ou à jet d’air, majorant ainsi le risque de ne pas dépister à temps un glaucome hypertensif du fait d’une cornée mince, il n’est pas formellement acquis qu’une cornée fine soit un FDR de survenue ou de progression d’un GPAO, comme le prouve la profusion de publications contradictoires à ce sujet [10, 13, 23, 51, 62, 113].

La difficulté à démontrer que l’ECC est un FDR indépendant de glaucome tient entre autres au fait que l’ECC et la PIO sont deux paramètres très intimement liés. Dans une étude française, Sellem [94] n’a pas mis en évidence de différence statistique entre l’épaisseur cornéenne de patients glaucomateux (554 ± 37 μm) par rapport à des individus sains (566 ± 31 μm). Plusieurs études ont rapporté des résultats similaires [13, 32, 48, 95].

La question qui sous-tend la démarche visant à valider ou invalider une corrélation entre ECC et survenue ou aggravation du glaucome est la suivante : une cornée fine serait-elle le reflet d’une fragilité oculaire particulière prédisposant à l’atteinte glaucomateuse ? Si la question est posée, les réponses sont à venir avec toutefois quelques pistes du côté de la génétique. Il pourrait en effet exister des associations entre la survenue de certains GPAO et la mutation de gènes impliqués dans le métabolisme du collagène du stroma cornéen chez des patients aux cornées fines. La mutation du gène COL8A2 serait impliquée dans l’augmentation de la prévalence du glaucome ; cette mutation a été observée chez un groupe de patients glaucomateux caucasiens ayant une pachymétrie faible (voir chapitre 8-IV) [29].

Une récente étude rétrospective chez 153 glaucomateux suivis en moyenne cinq ans a retrouvé une corrélation entre l’ECC et l’hystérèse cornéenne, montrant qu’une cornée fine avec une hystérèse abaissée était un FDR de progression du glaucome [26]. En revanche, aucune étude n’a mis en évidence de corrélation entre une ECC fine et des paramètres anatomiques susceptibles de modifications dans le cadre de la pathologie glaucomateuse, comme l’épaisseur de la sclère péripapillaire ou celle de la lame criblée [51].

Des variations de l’ECC sont connues d’une ethnie à l’autre. Les patients caucasiens présentent des ECC supérieures à celles des patients mélanodermes (respectivement 544,7 ± 31 μm et 524,8 ± 38,4 μm). Si l’ECC des patients latino-américains est supérieure à celle des Caucasiens (ECC : 563,6 ± 29,1 μm) elle est très variable chez les Asiatiques (Chinois : 569,5 ± 31,8 μm, Japonais : 538,5 ± 29,4 μm, Philippins : 559 ± 24,9 μm) [31].

Elles correspondent à une perte localisée de l’anneau neurorétinien et à la disparition de la lame criblée, et sont plus souvent localisées dans la partie inférieure du DO avec généralement une atteinte périmétrique paracentrale. Plus fréquentes en cas de GPN que de GPAO, elles représentent un FDR de progression du glaucome [103] (fig. 10-29).

L’augmentation de l’indice PSD (ou CLV) est un facteur prédictif de conversion d’une HTO vers un GPAO [23]. La sévérité de l’atteinte du champ visuel lors du diagnostic est un FDR de progression de la neuropathie [62, 77].

La pression de perfusion oculaire moyenne (PPOM) dépend de la PIO ainsi que de la pression artérielle moyenne (PAM) qui elle-même dépend de la pression artérielle systolique (PAS) et diastolique (PAD :

PPOM = 2/3PAM – PIO

PAM = PAD + (PAS – PAD)/3

Si la baisse du flux sanguin oculaire (FSO) est incriminée dans la physiopathogénie de la neuropathie glaucomateuse, l’impossibilité de mesurer ce flux en pratique courante explique qu’aucune étude épidémiologique n’ait pu évaluer son rôle dans la survenue ou la progression du GPAO.

Une baisse du FSO s’explique soit par une baisse des pressions de perfusion (baisse de la tension artérielle ou élévation de la PIO), soit par une augmentation des résistances vasculaires (lésion vasculaire organique, vasospasme, élévation de la viscosité sanguine locale), soit par une défaillance de l’autorégulation locale (sujets âgés, hypertendus artériels, diabétiques, certains glaucomateux, syndrome de dysrégulation vasculaire notamment en cas de GPN.

Plusieurs études rapportent une relation significative entre HTA et prévalence du GPA, non retrouvée par d’autres auteurs [49]. L’étude de Baltimore [102] fut la première à rapporter que les jeunes hypertendus artériels étaient moins susceptibles de développer un GPAO que les sujets hypertendus plus âgés. Ainsi, sur un réseau circulatoire encore préservé, l’HTA pourrait contrecarrer l’effet néfaste de l’HTO sur le flux sanguin dans le réseau microcirculatoire en augmentant les pressions de perfusion. A contrario, une HTA de longue durée favorise des altérations vasculaires par le biais de l’athérosclérose, une augmentation des résistances vasculaires, une perte de l’autorégulation locale, et donc une baisse du FSO qui peut favoriser le développement de la neuropathie glaucomateuse. Le rôle de la tension artérielle ne doit donc pas être évalué isolément, mais considéré en fonction de son retentissement potentiel sur le FSO. On peut ainsi comprendre que si une HTA de longue durée est susceptible d’augmenter le risque de glaucome par les lésions vasculaires qu’elle induit, une tension artérielle basse contemporaine d’une élévation de la PIO peut également aboutir à une diminution de la pression de perfusion et augmenter le risque de glaucome.

Les résultats sont controversés concernant la corrélation entre maladies cardiovasculaires et glaucome. En revanche, les antécédents de pathologie cardiovasculaire seraient un FDR de progression chez les GPAO ayant une PIO élevée au moment du diagnostic et suivis en moyenne huit ans [62].

Plusieurs études rapportent une diminution de la pression du liquide céphalorachidien (LCR) chez certains glaucomateux, notamment les GPN, alors qu’elle serait plutôt augmentée dans les HTO. Par ailleurs, la lame criblée serait moins épaisse chez les GPAO et chez les GPN associés à des hémorragies du DO [82]. Ces résultats soulèvent l’hypothèse d’une élévation du gradient de pression translaminaire chez les GPAO [défini par le rapport (PIO – pression du LCR)/épaisseur de la lame criblée] [9] qui pourrait altérer le flux axoplasmique et celui des vaisseaux traversant la lame criblée. Si ces données se confirment, la pression du LCR et les particularités anatomiques de la lame criblée pourraient devenir des FDR de glaucome au même titre que la PIO.

Les différentes études épidémiologiques n’ont pas démontré à ce jour d’association du GPAO aussi bien avec les facteurs lipidiques qu’avec l’obésité et l’index de masse corporelle [64, 98].

Un certain nombre de facteurs communs à ceux d’autres maladies neurodégénératives, comme la maladie d’Alzheimer ou la maladie de Parkinson, ont été plus récemment évoqués parmi les FDR du GPAO.

L’étude Photograf réalisée en France, concernant l’évaluation des FDR connus et potentiels différenciant les patients atteints de GPAO de ceux suivis pour une HTO, est la première étude rapportant l’utilisation des pesticides en tant que facteur plus fréquemment associé au glaucome. Réalisée à l’échelon national avec la collaboration d’épidémiologistes, un de ses buts principaux a été d’évaluer plus spécifiquement les FDR associés aux expositions neurodégénératives dans le glaucome chez 339 GPAO et 339 HTO appariés selon l’âge (m ≅ 63,5 ± 10 ans), le sexe et la durée de suivi de l’affection (76,4 ± 63 mois). Les résultats rapportent que l’exposition professionnelle aux pesticides est associée de façon significative au GPAO (OR : 2,65 ; IC : 1,04-6,78). La majorité concerne essentiellement des expositions à des insecticides, des herbicides et des fongicides. Dans cette étude, la durée moyenne d’utilisation des pesticides durant la vie professionnelle, principalement observée chez les sujets travaillant dans le milieu agricole, était de 23,9 ± 12,3 ans [81]. Comme pour la majorité des études concernant les pesticides, les patients atteints de GPAO dans l’étude française ne se souvenaient pas du type de pesticides utilisé, et l’association avec un agent chimique spécifique n’a pas été possible [89] (voir tableau 10-1).

Il est maintenant bien reconnu que les pesticides sont des FDR des maladies neurodégénératives cérébrales [116]. Un certain nombre d’études épidémiologiques retrouvent une association entre l’exposition professionnelle aux pesticides et un risque augmenté d’autres maladies neurodégénératives, comme la maladie d’Alzheimer ou la maladie de Parkinson [4, 5, 33, 91] (fig. 10-31).

Ces données ont été plus récemment confirmées par une étude prospective réalisée en milieu bordelais chez 614 vignerons exposés aux pesticides [6]. Une étude chez 5 092 agriculteurs de l’Utah (États-Unis) rapporte également que l’utilisation de pesticides augmente le risque de démence (OR : 1,38 ; IC : 1,09-1,76), et notamment le risque de maladie d’Alzheimer (OR : 1,42 ; IC : 1,06-1,96) [43].

L’étude de cohorte ALIENOR, réalisée en France sur 812 participants, indemnes de démence à l’inclusion, retrouve que les patients développant une démence (41 patients), après trois ans de suivi, présentent statistiquement plus de GPAO (7/41 patients, soit 17 %) [46].

Enfin, différents biomarqueurs de la maladie d’Alzheimer (protéine TAU phosphorylée, protéine amyloïde bêta) ont été rapportés chez les patients glaucomateux (rétine, vitré et LCR) (voir chapitre 8-IV) [47, 78, 115].

Plusieurs études, réalisées dans différents pays industrialisés (Angleterre, Canada, Europe du Nord, etc.), ont montré que la découverte du GPAO au sein de classes sociales à niveau socio-économique bas se fait à des stades cliniques évolués du glaucome et à un âge plus avancé [15, 35, 97, 106]. Plusieurs hypothèses sont proposées pour expliquer ce retard : faible niveau socioculturel avec peu de connaissance de cette pathologie, éloignement géographique des centres d’ophtalmologie, pathologies générales qui sont prioritairement traitées, problèmes économiques de prise en charge thérapeutique.

Ces récentes études viennent souligner la relation entre les formes cliniques avancées du GPAO avec un risque de cécité et le niveau socio-économique défavorisé, sans que l’âge soit toujours retrouvé en tant que facteur associé dans toutes ces études.

Elles rapportent également la faible fréquence, voire l’absence, de campagne de dépistage au sein de ces groupes sociaux, et donc l’importance de considérer le niveau socio-économique en tant que FDR.

L’étude Photograf, avec l’objectif d’analyser les associations potentielles des différents facteurs liés au mode de vie et aux expositions professionnelles au sein d’un échantillon de toutes les classes socioprofessionnelles, rapporte qu’un plus grand nombre de patients suivis pour un GPAO avait exercé une activité professionnelle en milieu agricole. La catégorie socioprofessionnelle des agriculteurs est significativement plus fréquente au sein du groupe des sujets glaucomateux GPAO (OR : 2,57 ; IC : 1,26-5,25). Ce facteur, après ajustement en fonction de l’âge, du sexe et de la durée de l’affection, est proportionnel à la durée pendant laquelle cette activité est exercée, et il n’a pas été mis en évidence de lien direct avec une exposition professionnelle particulière [89].

Le tabac, également rapporté comme facteur de risque de glaucome, reste discuté. Ce facteur a, en effet, été évalué dans plusieurs études avec des résultats variables.

Les études avec un recueil des données sur le mode déclaratif, sans prise en compte de la quantité en paquets-année (PA), ne mettent pas de lien en évidence [57, 85]. À l’inverse, si les données quantitatives en nombre de PA sont précisées, les études rapportent une augmentation du risque, notamment pour les tabagismes importants.

L’étude Photograf isole le fait qu’un tabagisme actif important, supérieur à 40 PA, multiplie par quatre le risque de développer un glaucome (OR : 3,87 ; IC : 1,41-10,59) [89]. Ce risque est multiplié par deux chez des femmes mélanodermes américaines de moins de 50 ans ayant un tabagisme actif supérieur à 20 PA (= 1 paquet de cigarettes par jour pendant 20 ans) (OR : 2,26 ; IC : 1,05-4,84) [110].

De nombreuses études sur l’alcool et le GPAO ne rapportent pas d’association, mais il s’agissait d’études cas-témoins [57, 85]. Une étude prospective récente retrouve une association significative entre la consommation chronique d’alcool et le GPAO (RR : 1,35 ; IC : 1,05-1,73). Entre 10 et 60 grammes d’alcool par semaine (soit un à six verres de vin rouge de 12 cL), le risque relatif est de 1,28 (IC : 1,01-1,62). Pour les patients buvant plus de 70 grammes (sept verres) par semaine, le risque est multiplié par 1,60 (IC : 1,06-2,43) [110].

À l’inverse, certaines études plus anciennes mettent en évidence une diminution transitoire de la PIO avec la prise d’alcool (diminution en moyenne de 1 à 6 mmHg qui serait liée à une diminution de la sécrétion d’humeur aqueuse) [96]. Fondée sur ces résultats, une étude prospective de grande échelle conduite en 2007 [55] a suivi pendant plus de 20 ans une cohorte de patients (femmes et hommes professionnels de santé) âgés de plus de 40 ans, non porteurs de glaucome initialement. Les patients remplissaient un questionnaire tous les deux ans, avec des informations concernant leur consommation d’alcool et la découverte ou non de GPAO (diagnostic confirmé par la relecture des examens médicaux). Cette étude ne rapporte pas de modification du risque de GPAO pour les consommations d’alcool de moins de 30 g/j (représentant moins de trois verres de vin de 12 cL), et même une tendance à un effet protecteur de la consommation d’alcool de plus de 30 g/j (RR : 0,71 ; IC95 % : 0,49-1,04) ! Cependant aucun résultat n’était statistiquement significatif…

Les sports tels que la marche, le jogging ou le vélo diminuent la PIO, et donc le risque de GPAO [87]. Les personnes ayant une activité physique quotidienne professionnelle ou occupationnelle intense (plus d’une heure) ont moins de risque d’avoir de basses pressions de perfusion oculaire, notamment diastoliques – qui sont des FDR de GPAO –, que celles dont l’activité est inexistante ou modeste (moins d’une heure) [114]. Une pratique sportive régulière pourrait donc s’avérer être un facteur protecteur contre le risque de GPAO.

Une étude italienne chez 50 patients atteints de GPAO a évalué l’anxiété des patients, par un questionnaire distinguant leur personnalité en type A (patients hyperactifs, anxieux, irritables, très investis professionnellement) ou en type B (patient détendu, amical, avec un équilibre professionnel et une vie familiale). La majorité, 30 patients (64 %), présentait une personnalité de type A, avec une anxiété statistiquement plus élevée. Chez ces patients, l’altération du champ visuel était statistiquement plus importante (p = 0,001) [14].

La relation entre la caféine et la PIO a également été étudiée avec des résultats divergents : certaines rapportent une augmentation modérée (2 mmHg) mais significative de la PIO, non retrouvée par d’autres [96]. Une étude prospective plus récente chez 79 120 femmes et 42 052 hommes ne retrouve pas d’association nette entre la consommation de café et l’élévation de la PIO, excepté peut-être en cas de consommation importante (supérieure à cinq tasses par jour – OR : 1,61 ; IC95 % : 1-2,59) et en cas d’antécédents de GPAO, avec la nécessité d’une confirmation de ces résultats, que précisent les auteurs [56].

Si certaines études anciennes suggèrent que l’héroïne et le cannabis diminuent temporairement la PIO, nous ne disposons pas à ce jour de données permettant de confirmer ou d’infirmer cette assertion [96].

Le chapitre 6 décrit en détail la répartition des FNR sur le plan rétinien et au niveau de la TNO. La connaissance de cette répartition est essentielle pour comprendre la disposition des atteintes périmétriques dans le glaucome. Les axones issus de la rétine nasale ont un parcours relativement droit vers la TNO, alors que ceux provenant de la rétine temporale ont un parcours arciforme autour de la région maculaire, formant un raphé horizontal et médian, temporal à la macula. Les axones provenant de la fovéa se dirigent, presque directement, au bord temporal de la TNO, formant le faisceau papillomaculaire (fig. 10-112). Les axones des cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR) périphériques sont progressivement recouverts par les axones des cellules ganglionnaires plus centrales, réalisant une véritable stratification expliquant que l’épaisseur de la couche des FNR augmente de la périphérie de la rétine vers la papille, avec des différences régionales. Au niveau de la TNO, les axones des cellules ganglionnaires proches de la papille se retrouvent dans la portion la plus centrale de l’anneau neurorétinien (ANR) (fig. 10-113). La largeur de l’ANR – plus petite dans le secteur temporal que dans les secteurs nasal, inférieur et supérieur – est donc le reflet de la topographie de l’épaisseur de la couche des FNR. La localisation des déficits périmétriques est ainsi directement corrélée avec celle d’une (ou de) lésion(s) de l’ANR.

Dans le GPAO, l’amincissement de l’ANR est habituellement d’abord unidirectionnel, le plus souvent inférieur. Lorsqu’il devient bidirectionnel ou concentrique, il le fait de façon asymétrique, de telle sorte que les déficits périmétriques se répartissent différemment dans les différents quadrants des hémi-champs supérieur et inférieur, le méridien horizontal (correspondant anatomiquement au raphé médian) étant une ligne de limitation des scotomes très évocatrice dans le glaucome.

Depuis les études de Sommer et al. [28] sur une population de patients hypertones et les résultats de l’étude de l’OHTS [9] (où 50 % des conversions vers le glaucome sont diagnostiquées sur des modifications de la TNO), il est cliniquement prouvé que les modifications de la structure précèdent les atteintes du champ visuel. Mais c’est à Quigley et son équipe que revient le mérite d’avoir montré histologiquement, sur la rétine humaine, qu’une perte de CGR survient avant des atteintes du champ visuel en périmétrie automatisée standard (PAS) [10, 22]. Les nouvelles techniques d’imagerie en OCT permettent toutefois d’envisager ce rapport structure-fonction avec plus de puissance, à la fois sur le versant histologique mais également avec une meilleure approche topographique.

Sur le plan structural, seule l’observation de la TNO a longtemps permis le diagnostic de glaucome en montrant la présence d’une excavation papillaire pathologique. Avec l’avènement des rétinophotographies et des analyseurs, il est devenu évident que la perte des FNR et l’amincissement de l’ANR précèdent plus encore l’apparition des déficits fonctionnels en PAS [1, 3, 7, 19, 32] (fig. 10-123).

Un rappel de quelques spécificités des deux éléments à mettre en relation est nécessaire.

Les variabilités intra- et interindividuelles, aussi bien dans l’évaluation de l’atteinte structurale de la couche des FNR que dans celle de l’atteinte fonctionnelle en PAS, ont été confirmées par plusieurs études dont celle de Hood et al. en 2009 [12] chez 140 sujets glaucomateux et 82 sujets normaux témoins (fig. 10-130).

En 2000, Garway-Heath et al. [8] proposèrent une carte de corrélation entre les points du CV 24-2 et les différents secteurs de la TNO. Les localisations des déficits et leurs projections anatomiques sur la TNO ont été établies sur les rétinophotographies digitalisées de la couche des FNR de 69 yeux (63 patients) qui présentaient des déficits localisés en FNR. La projection conjointe sur ces photographies des points du CV 24-2, en corrigeant les effets de magnification optique liés aux amétropies, leur a permis de proposer une carte de correspondance structure-fonction inédite, dérivée de l’observation de déficits chez l’homme (fig. 10-131). Un des enseignements de cette carte est l’asymétrie entre les projections des hémi-champs supérieur et inférieur en raison de la position de la TNO au-dessus du méridien horizontal [8].

Les travaux plus récents concernant l’analyse des CGR et de la couche des FNR chez les patients suspects de glaucome et dans les glaucomes périmétriques approchent cette relation structure-fonction à partir des données de la déviation moyenne rapportée par le CV 24-2 et l’OCT-SD [15, 29]. Ces travaux rapportent que les plus grandes pertes en FNR sont situées dans les régions arciformes qui correspondent aux régions les plus épaisses de la couche des FNR chez les sujets sains. L’amincissement apparaît plus important dans le secteur inférieur par rapport à l’hémi-secteur supérieur, expliquant ainsi que les lésions glaucomateuses rapportées sont plus sévères au niveau de l’hémi-champ visuel supérieur en fonction de l’importance de l’indice MD. L’amincissement est plus apparent au niveau de la rétine inférieure que de la rétine supérieure. À noter que l’amincissement des CGR est prédominant dans le secteur temporal et inférieur de la macula.

Peut-on comparer les déficits focaux du champ visuel aux atteintes localisées des cellules ganglionnaires ? Peut-on corréler de façon quantitative les variations focales de la couche des CGR et les déficits locaux de la sensibilité rétinienne ?

Les régions les plus denses en CGR chez les sujets sains ainsi que les amincissements les plus importants de cette couche se situent à l’intérieur des quatre points centraux testés par le relevé du CV 24-2 avec une grille de points séparés de 6°. Il s’agit pourtant du protocole d’analyse de la fonction visuelle le plus couramment utilisé en pratique clinique.

La plus forte association structure-fonction en utilisant l’OCT-SD a été retrouvée pour la mesure de la couche des FNR au niveau des faisceaux arciformes et pour celle de l’épaisseur des couches rétiniennes internes au niveau des mesures maculaires [23].

Les épaisseurs moyennes et sectorielles du complexe de la couche des CGR et de la couche plexiforme interne déterminées par le Cirrus HD OCT étaient associées de façon significative avec la sensibilité globale et régionale du champ visuel chez les patients atteints de glaucome. L’épaisseur maculaire du complexe GCIPL semble donner des informations plus pertinentes que la couche des FNR péripapillaires pour la compréhension d’une relation structure-fonction de la région maculaire [27].

Plusieurs études se sont fondées sur une correspondance de la localisation des points testés au CV 24-2 et leur superposition sur la rétine. Cependant, les localisations des CGR stimulées par les points centraux du test 24-2 sont plus éloignées de la fovéa que ne le laisse supposer une superposition simple de la grille de points testés sur l’image rétinienne.

Les travaux de Hood ont comparé l’épaisseur de la couche des cellules ganglionnaires en OCT-SD aux déficits du champ visuel relevés en PAS 10-2 (32 points dans les 8° centraux versus 4 points au relevé 24-2) [13].

Ces mêmes auteurs, pour améliorer la détection des atteintes maculaires ont proposé une procédure qui permet de combiner les données mesurées en PAS et celles relevées en OCT-SD (épaisseur de la couche des FNR et des CGR).

La localisation des points testés lors d’un CV 24-2 ou 10-2 prend en compte le déplacement des CGR évalué par les données des études histologiques de Drasdo. Si les déplacements des points centraux du CV 24-2 sont relativement mineurs, ils sont cependant substantiels pour les points centraux du champ visuel 10° (10-2) (fig. 10-132).

De nouvelles cartographies de superposition des différents points de sensibilité testés au niveau du champ visuel prenant en compte le déplacement latéral des CGR centrales et les données d’acquisition du scan OCT-SD, avec une remise à l’échelle du relevé, ont été ainsi proposées. Elles permettent d’obtenir dans certains cas, grâce à de nouveaux logiciels et algorithmes, des rapports combinés associant le relevé des données du CV 10-2 ou 24-2 avec les relevés de l’OCT-SD en champ élargi ou en relevé maculaire (fig. 10-133 et 10-134).

Ces nouvelles approches sont en cours d’évaluation.

Les variations interindividuelles de la position du disque optique (DO) par rapport à la macula doivent être considérées pour évaluer leurs retentissements sur les variations éventuelles de localisation des zones de lésions structurales débutantes. Si le centre du DO est classiquement environ 6° au-dessus de la ligne horizontale passant par le centre fovéal, l’axe du centre du DO à la fovéa présente des variations interindividuelles rapportées de 6° à 20°. La concordance des différents tracés des faisceaux des FNR reste donc difficile et marque certaines limites à l’origine de variations interindividuelles.

Une autre interrogation concernant ces variations interindividuelles de la position du DO par rapport à la macula est celle de la position constante du raphé médian. Les études récentes rapportent que si l’emplacement du centre du DO peut varier, la localisation du raphé médian reste identique [14]. L’utilisation de logiciels pour effectuer une rotation circulaire des données relevées après l’acquisition en OCT-SD permet de réduire la variabilité interindividuelle des cartes d’acquisition entre les différentes positions de l’axe fovéa-disque optique.