Un temps plus important passé à l'extérieur aurait un effet bénéfique sur l'apparition et la progression de la myopie chez l'enfant et le jeune adulte, avec une diminution du risque de 2 % pour chaque heure par semaine passée à l'extérieur. Cela est valable quelle que soit l'activité pratiquée [ 1–4 ]. Une étude chinoise multicentrique incluant 3 051 enfants de 6 à 14 ans a démontré que l'augmentation de 40 minutes du temps quotidien passé à l'extérieur a un effet protecteur sur l'apparition et la progression de la myopie [ 5 ]. Par ailleurs, l'exposition précoce à la lumière extérieure aurait un impact sur le développement d'une myopie, puisqu'une étude récente portant sur 1 222 enfants a montré que les enfants nés en hiver sont plus myopes que les autres [ 6 ].

Suite à ces études observationnelles, plusieurs essais cliniques ont été réalisés. Un groupe d'enfant passait 40 minutes de cours dehors et les enfants étaient incités à passer du temps à l'extérieur en dehors de l'école, et un autre groupe ne passait pas de cours en extérieur. L'incidence de la myopie était plus faible dans le groupe « extérieur » par rapport au groupe contrôle (30,4 % versus 39,5 %) [ 7 ].

Une correction optique totale versus une sous-correction freinerait l'évolution de la myopie. La sous-correction n'aurait au mieux aucun effet [ 8 ]. Le flou visuel obtenu avec une sous-correction développe la myopie chez le primate et également chez l'homme. Vasudevan et al. [ 9 ] ont comparé, sur des sujets de 11 à 33 ans, un groupe portant sa correction optique totale et un groupe avec sous-correction. Ces auteurs ont montré que la progression de la myopie était proportionnelle à la sous-correction. Une étude observationnelle prospective de 2015 a montré que les enfants sous-corrigés de leur myopie avaient une myopie axile plus importante que les enfants complètement corrigés. En revanche, la progression de la myopie sur un an n'était pas significativement différente entre les deux groupes [ 8 ].

Des verres bifocaux prismatiques ou progressifs limiteraient la progression de la myopie. Le but de ces verres est de limiter l'effort accommodatif chez l'enfant.

Les lentilles de contact multifocales permettent de freiner l'évolution de la myopie. Soit elles reprennent le même principe que les verres progressifs avec une zone d'addition progressive, soit elles cherchent à diminuer l'hypermétropie périphérique induite par la lentille de contact souple monofocale, soit elles permettent de réaliser une défocalisation périphérique induite par les verres ou les lentilles de contact en vision simple. Une étude de 2011 valide la troisième hypothèse décrite ci-dessus. Les auteurs retrouvent une progression moindre de la myopie avec ce type de lentille par rapport à des lentilles monofocales sur un échantillon de 40 enfants âgés de 11 à 14 ans [ 14 ]. L'étude de Sankaridurg et al. va dans le même sens, avec une efficacité supérieure des lentilles conçues pour réduire l'hypermétropie relative en périphérie par rapport aux lentilles souples (0,26 D versus 0,60 D) [ 15 ].

Au contraire des lentilles multifocales, les lentilles de contact monofocales ne permettent pas de freiner l'évolution de la myopie.

L'essai contrôlé randomisé de Walline et al. n'a pas retrouvé de différence d'efficacité sur la progression de la myopie entre un groupe porteurs de lentilles de contact et un groupe porteurs de lunettes chez des enfants de 8 à 11 ans suivis pendant 3 ans [ 16 ]. Une étude de 2003 retrouvait la même conclusion en comparant des porteurs de lentilles rigides à des porteurs de lunettes [ 17 ]. Walline a depuis objectivé le bénéfice du port de lentilles rigides sur la progression de la myopie. L'action porte sur la kératométrie et non sur la longueur axiale [ 18 ].

L'utilisation d'atropine et de pirenzépine en collyre, à différents dosages et différentes durées, semble freiner l'évolution de la myopie.

Pour D. Denis : « L'atropine est un antagoniste muscarinique non spécifique et son mécanisme d'action pour freiner l'évolution de la myopie est encore mal connu. Il pourrait agir par trois mécanismes : en réduisant l'accommodation, en créant une mydriase (qui augmente la quantité de lumière captée par la rétine) ou en inhibant des récepteurs muscariniques présents au niveau rétinien, choroïdien et scléral » [ 19 ].

L'étude ATOM-1 [ 20 ] rapportée par Chua et al. a comparé dans deux groupes parallèles l'efficacité et la tolérance de l'atropine 1 % versus placebo sur le ralentissement de la progression de la myopie en termes de réfraction et de longueur axiale chez des enfants de 6 à 12 ans myopes de −1 D à −6 D. Une différence statistiquement significative de −0,92 D et 0,40 mm de longueur axiale a été mise en évidence en faveur du groupe « atropine ».

L'étude ATOM-2 [ 21 ] rapportée par Chia et al. a comparé les résultats entre l'atropine 0,5 %, 0,1 % et 0,01 % chez des enfants du même âge que dans l'étude ATOM-1. Elle retrouve de façon non significative un effet dose avec un effet plus important de la dose 0,5 % par rapport à celle de 0,1 % et celle de 0,01 %. Les effets secondaires sont moindres avec une concentration inférieure. Dans son étude de 2016 reprenant les patients inclus dans l'étude ATOM-2 chez qui la myopie s'est aggravée suite à l'arrêt du traitement, Chia a montré que le dosage à 0,01 % présentait le moins d'effet secondaire et le plus de bénéfice sur le ralentissement de la myopie par rapport à des doses plus importantes [ 22 ].

L'étude ATOM-3 [ 23 ] rapportée par Tong et al. a mesuré l'effet d'un arrêt du traitement par atropine sur la progression de la myopie par rapport aux enfants traités par placebo. L'effet rebond était plus important dans le groupe atropine, mais la valeur absolue de myopie restait moins importante dans ce même groupe par rapport à celui placebo.

Ces études étant réalisées chez des Asiatiques, une étude européenne menée aux Pays-Bas a permis d'étudier l'adhésion et l'effet de l'atropine 0,5 % chez des enfants ayant une myopie forte progressive; 78 % des enfants ont adhéré au traitement. La vitesse de progression de la myopie est passée de −1,0 D/an avant l'instauration du traitement à −0,1 D/an après l'instauration du traitement [ 24 ]. Toutefois, l'atropine semble avoir des effets différents suivant les origines ethniques des patients, avec un effet plus important chez les Asiatiques [ 25 ].

Les effets secondaires rapportés étaient une photophobie, une mauvaise acuité visuelle de près et des conjonctivites allergiques. Les effets secondaires à long terme n'ont pas été décrits.

La pirenzépine est un antimuscarinique moins efficace, mais entraînant moins d'effets secondaires. Seulement deux articles rapportent ses effets sur la progression de la myopie chez l'enfant [ 26 , 27 ].

À noter que l'atropine ne dispose pas en France de l'autorisation de mise sur le marché dans cette indication, et la pirenzépine n'est pas commercialisée en France.

L'orthokératologie limite l'évolution de la myopie chez l'enfant et le jeune adolescent. Elle permet de diminuer l'hypermétropie périphérique relative, ou encore de réaliser une défocalisation périphérique induite par les verres ou les lentilles de contact simple vision. Une méta-analyse de 2015 retrouve sur 7 études un ralentissement de la progression de la myopie chez 45 % des enfants scolarisés (32 à 100 % sur une période entre 12 et 60 mois) [ 28 ]. Ces études pointent le caractère sécuritaire de l'orthokératologie avec absence d'abcès cornéens rapportés.

L'hypothèse d'un effet freinateur de l'orthokératologie sur la progression de la myopie existe depuis plus de 10 ans. Reim et al. [ 29 ], en 2003, sont les premiers à émettre cette hypothèse en publiant une étude rétrospective non randomisée. Puis des études randomisées utilisent les critères de « longueur axiale » et de « profondeur de la chambre vitrée » pour observer l'effet de l'orthokératologie sur l'évolution de la myopie. Cho et al., en 2005 [ 30 ], Walline et al. [ 31 ], en 2009, Santodominigo-Rubido [ 32 ] et al., en 2009, Kakita et al. [ 33 ], en 2011, Santodomingo-Rubido et al. [ 34 ] en 2012 et Charm [ 35 ], en 2013, ont montré une diminution de la longueur axiale allant de 0,22 mm à 0,32 mm à 2 ans en faveur des enfants équipés en orthokératologie par rapport aux enfants équipés en lunettes ou lentilles souples. Cela représente une réduction de progression de la myopie allant de −0,50 à −0,75 D. L'étude de Santodomingo-Rubido [ 34 ] a également montré que l'amélioration de la qualité de vision des enfants équipés en orthokératologie entraînait une amélioration de la qualité de vie comparativement aux enfants équipés en lunettes. L'étude ROMIO de Cho et Cheung en 2012 [ 36 ] a comparé des enfants myopes de 6 à 10 ans équipés en orthokératologie à des enfants équipés en lunettes sur le critère « longueur axiale sous skiascopie avec l'IOL master ». L'étude TO-SEE de Chen et al. [ 37 ], en 2013, a comparé des enfants myopes et astigmates de 6 à 12 ans selon les mêmes critères d'équipement optique. L'étude ROMIO [ 36 ] montre une différence de 0,27 mm (0,63 versus 0,36 mm, soit 43 % de réduction) en faveur du groupe orthokératologie sur 2 ans. L'étude TO-SEE [ 37 ] montre, elle, une différence de 0,32 mm (0,63 versus 0,31 mm) en faveur du groupe orthokératologie sur 2 ans. En 2013, l'étude HMPRO de Charm et al. [ 35 ] a comparé à 2 ans la longueur axiale d'un groupe d'enfants myopes d'au moins −6 D équipés en orthokératologie jusqu'a −4 D, et en lunettes la journée pour la myopie résiduelle, à un groupe d'enfants équipés simplement en lunettes. Le premier groupe a eu une augmentation de 0,45 mm de moins que le deuxième (–0,16 versus −0,51 mm, soit 63 % de ralentissement). Cette étude suppose que le changement topographique dû à la lentille d'orthokératologie serait à l'origine de l'effet freinateur car les deux groupes sont équipés de lunettes. En fait, Mutti et al. [ 38 ] ont montré en 2007 que les yeux myopes sont souvent plus hypermétropes en périphérie de la fovéa, tandis que les yeux hypermétropes sont généralement plus myopes dans la périphérie de la fovéa. Si la fovéa reçoit une image nette par correction de la myopie, alors le défocus hypermétropique sur la périphérie de la macula serait responsable de l'augmentation de la longueur axiale. Les patients myopes équipés en orthokératologie vont subir un changement de défocalisation périphérique passant d'une hypermétropie périphérique à une myopie périphérique, limitant la progression de la longueur axiale [ 39 ].

En 2016, Santodomingo-Rubido et al. [ 40 ] ont cependant montré un effet rebond à l'arrêt de la correction par orthokératologie à 7 ans avec une freination de 33 % par rapport au groupe témoin. Après 2 ans d'orthokératologie, chez les enfants ensuite équipés en lentilles souples, la myopie repart avec une nette aggravation par rapport au groupe témoin équipé depuis toujours en lunettes.

Dans son article de 2016, Gonzalez-Meijome [ 41 ] conclut qu'une efficacité de l'orthokératologie est réelle par la réduction du défocus myopique induit par les lunettes ou les lentilles simples.

Un consensus a été proposé par la World Society of Paediatric Ophthalmology and Strabismus en 2016 dans un document de synthèse sur ce sujet [ 42 ].

En voici une synthèse proposée dans le rapport 2017 de la Société française d'ophtalmologie (SFO) [ 19 ] :

• « les conseils de vie :
  • le temps passé à l'extérieur : oui;
  • le travail de près : les études sont discordantes.
• les actions pour retarder la myopie :
  • ce qui ne fonctionne pas : les sous-corrections.
  • ce qui ne fonctionne probablement pas :
    • les verres bifocaux;
    • les verres progressifs;
    • les verres de contact.
• ce qui fonctionne peut-être :
  • l'orthokératologie;
  • la défocalisation périphérique¹
    1

    Pour ces deux dernières techniques, c'est plutôt leur inefficacité qui n'a pas été prouvée qu'un début d'efficacité. (NdA)
    .
• ce qui fonctionne : l'atropine. »

La méta-analyse de Huang [ 43 ] a classifié les interventions pour diminuer la progression de la myopie. Le plus efficace est l'utilisation d'agents pharmacologiques. Les lentilles de contact, incluant l'orthokératologie, semblent jouer un rôle modéré, et la correction optique par lunettes, incluant les verres progressifs, a un effet minime.